肺 痈

肺痈概述1.概念肺痈是由于热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。肺痈是内科较为常见的疾病。中医药治疗本病有着丰富的经验，历代医家创立了许多有效方剂，其中不少方药长期为临床所选用，如桔梗汤、干金苇茎汤等。2.沿革▲《金匮要略》1、首次提出肺痈病名，并列专篇进行论述。2、描述了肺痈的临床症状：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”3、认为病因：外感风热，导致气血凝滞而成。4、制订了相应的方药，指出成脓者治以排脓，用桔梗汤；未成脓者治以泻肺，用葶苈大枣泻肺汤。5、提出预后判断，“始萌可救，脓成则死”的，以强调早期治疗的重要性。▲唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，此为后世治疗本病的要方。▲《外科正宗·肺痈论》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。▲李梃《医学入门·卷六》有验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”为肺痈，对本病诊断颇有帮助。▲清代医家喻昌《医门法律·肺痿肺痈门》认为病由“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要着。3.与西医学的联系肺痈主要见于西医学的肺组织化脓性疾病，尤其与肺脓肿相似。其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时，可参考本节辨证论治。[病因病机]病因：感受外邪、痰热内盛（风热、毒邪、风寒化热）＋内因：正气内虚↓病位：肺病机：热毒郁肺、痰瘀阻络血败肉腐、形成脓疡（热壅血瘀是成痈化脓的病理基础）病性：实热病程：分四期初期（1-3天）：风热客肺，肺卫失和。↓成痈期（3-10）：热毒郁肺，血瘀成痈。↓溃脓期（10-14）：血败肉腐，痈脓破溃。↓恢复期：余毒渐尽，阴伤气耗。慢性期（3月以上）：正虚邪恋，脓毒不尽。[诊断]1.发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。2.脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰；口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者，便为肺痈。此外，慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓槌样。3.胸部x线摄片，肺部可见大片浓密炎症阴影或透亮区及液平面。4.支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等，有助于肺痈的诊断。5.白细胞总数可达2-3万，中性90%以上。细菌学检查、CT等亦可使用。[鉴别诊断]1.肺痈与风温初期表热证脓血臭痰病程肺痈有。但寒战、高热、咯浊痰甚。有两周以上风温只有表热证无一周左右2.肺痈与肺痿概念病机病性临床特征肺痈肺叶生疮、形成痈脓热毒郁肺、血败肉腐实热证病急而短、体实不瘦、咳吐脓血腥臭痰、脉数实。肺痿肺叶痿弱不用肺虚失养虚证病缓而长、体瘦而弱、咳唾涎沫、脉虚数。3.肺脏其他疾患表现之痰热蕴肺证亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状。但其多为气分邪热伤及血络，病情较轻，属痰热蕴肺证，常咯吐黄稠浓痰，痰量多，夹有血丝或咯鲜血；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重，可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。[辨证论治]辨证要点1.辨病程阶段辨证要点痰证候初期白或黄少、粘、无臭肺卫表热证成痈期黄绿、多、稠、腥臭实热证（壮热振寒）溃脓期大量脓血腥臭痰实热证（热势渐退）恢复期逐渐淡、稀、少不臭余毒渐尽气阴亏虚慢性期反复脓臭痰、少或多脓毒不尽正虚邪恋2.辨脓溃后的证候顺逆临床表现病机声音痰饮食胸胁身热指甲脉顺证清朗稀少臭轻知味痛轻无红润缓滑正胜邪退逆证哑呷如败卤食少乏味疼痛不退青紫弦急、涩肺叶腐败治疗原则基本原则：清热解毒，化瘀排脓。分期治疗：初期：清肺散邪。成痈期：清热解毒，化瘀消痈。溃脓期：排脓解毒。恢复期：养阴益气，清肺解毒。慢性期：扶正祛邪。注意事项▲始终贯穿一个“清”字：实者清解，虚者清补。▲在治疗的过程中，必须：1.未成脓前，清肺消痈，力求消散；2.已成脓者，解毒排脓，“有脓必排”。3.脓毒除后，再予补养。4.忌温热辛散。5.忌早投补敛。肺痈分证论治简表辨证要点病机治法主方备注咳、痰兼证初期1-3天咳胸痛较甚，痰粘渐多表热证风热客肺，肺卫失和疏散风热清肺散邪银翘散加减散邪解毒为要成痈期3-10咳胸满痛甚，痰多稠腥振寒壮热等实热证热毒壅肺，血瘀成痈清肺解毒化瘀消痈苇茎汤如金解毒散清热解毒化瘀为要溃脓期10-14咳吐大量脓血腥臭痰实热证。毒热渐减血败肉腐，痈脓破溃排脓解毒加味桔梗汤加减排脓解毒为要恢复期14-90咳痰气急胸痛渐消气、阴亏虚证余毒渐尽，阴伤气耗养阴益气清肺沙参清肺汤加减扶正清解并举慢性期90↑反复咳痰气急胸痛，经久不愈虚证（气血阴阳虚皆可）正虚邪恋，脓毒不尽清解热毒扶补正气桔梗杏仁煎权衡邪正，合理攻补分证论治初期症状：发热微恶寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，痰量由少渐多．胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。临床特征:风热表证＋咳、痰甚。治法：清肺散邪。方药：银翘散。▲此证与风热表证的区别在于挟有毒邪，故应加强解毒之力。▲若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口渴者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热；▲痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰；▲肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配栝蒌皮、郁金宽胸理气。▲头痛加桑、菊。▲伤津口渴舌燥加麦冬、花粉。成痈期症状：身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。临床特征:一派肺实热证。治法：清肺化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合如金解毒散。▲另可酌加蒲公英、紫花地丁、败酱草、银花、鱼腥草等以加强清热解毒消痈之力。▲咯痰黄稠，酌配桑白皮、栝蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；▲痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得干卧者，配葶苈子、大黄以泻肺通腑泄浊；▲热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。▲胸痛甚加乳、没。▲烦渴甚加石膏、花粉。▲便秘加大黄、枳实。溃脓期症状：咯吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。临床特征:肺部实热证＋大量脓血痰治法：排脓解毒。治疗原则:有脓必排，排脓务尽。方药：加味桔梗汤。▲另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。▲咯血酌配丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。▲咯脓浊痰，腥臭甚，合犀黄丸。▲若形证俱实，喘不得卧，便秘，脉滑数有力，可服桔梗白散。体弱者禁。▲津伤明显，口干舌燥，可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。▲如气虚不能托脓，加生黄芪托里透脓。▲痈脓溃泄不畅，脓液量少难出，配山甲片、皂角刺以溃痈排脓，但咯血者禁用。恢复期症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食欲改善，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力神疲，面色不华，自汗，潮热盗汗，午后低热，心烦，口干咽燥，形瘦，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。临床特征:肺痈症减＋气阴两虚证。治法：益气养阴清热。方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。▲低热可酌配功劳叶、地骨皮、白薇以清虚热。▲若脾虚食少便溏者，配白术、茯苓、山药补益脾气，培土生金。▲若邪恋正虚，咯腥臭痰脓浊，反复迁延日久不净，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等清热解毒消痈。▲慢性期内科治疗一般效差，常需手术治疗。手术指征见西医《内科学．肺脓肿》。[转归预后]•本病预后与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时、得当等因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可截断病势的发展不致成痈；若在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期而•进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重者为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，是为严重的恶候。此外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。[预防与调摄]•本病初期，一旦确诊，应及早治疗，以截断疾病发展，多能痊愈而无后遗症状。患者宜食用具有润肺生津化痰作用的水果和蔬菜，如橘子、生梨、枇杷、萝卜等。忌油腻厚味及一切辛辣刺激海腥之物，如辣椒、韭菜、海虾等。严禁烟酒。【结语】•肺痈尽早诊治，多能痊愈。因此肺痈的治疗宜早不宜迟。应审病程，分阶段施治：初期，风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期，热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期，阴伤气耗，宜益气养阴；若邪恋正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。部分年老体衰或失治误治，病情迁延者，多正虚邪实，症状复杂，则应分别调治。