10肝硬化腹水治疗指南

2014.12.08+腹水是肝硬化的主要并发症之一，大约15％的肝硬化腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡+85％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等。初始的评估:有无腹水、腹水的来源、腹水性质诊断性腹腔穿刺和腹水检查+穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、腹壁下动脉。+并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/1000）。+凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。除非有出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或DIC+自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。+腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25×109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。+肝硬化腹水的红细胞计数通常1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因。+抗酸杆菌涂片阳性率几乎为0，培养阳性率约50％。+腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为80％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。+如果肝硬化患者腹水PMN计数≥250个/mm3且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别SBP和继发性腹膜炎(IIa类,B级)+血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化（门脉高压）心衰肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核+腹水细胞学检查阳性率约7％，常需反复多次腹水找瘤细胞。+细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90％。+并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。+腹水pH值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水pH值变小（7.25±0.06）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常说明有腹腔细菌感染。+乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血清LDH比例为0.4可上升至1.0左右。+淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。+腺苷酸脱氨酶（ADA）：ADA是嘌呤碱分解酶，其活性在T淋巴细胞中较强。ADA值升高与T细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA对诊断结核性腹膜炎总准确性为98％，ADA值大于33U／L有诊断意义，而在其他病因引起的腹水中多不升高门脉高压（肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg）低蛋白血症水钠潴留（肾素-血管紧张素-醛固酮）+卧床休息+限钠+限水+利尿剂的使用利尿治疗中低钠血症的处理+治疗性腹穿+经颈静脉肝内门体分流（TIPS）+在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。+但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。+通常并不推荐用于无并发症的腹水？。+限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在88mmol/d（4.7g盐）。+原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。+大量腹水患者一天限水在1000ml以内，甚至500ml以内。+没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。+大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处，除非血钠低于120-125mmol/L，否则不必限水(III类，C级)，腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。+口服利尿剂一般选择螺内酯和呋塞米联合使用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋塞米40mg。+每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米100∶40的比例），最大剂量为螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d+单独使用螺内酯可使血钾升高，且药物半衰期长、起效慢，故仅用于少量腹水的患者。+须观察体重改变和尿钠排泄，注意不良反应。+体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则每天减少的体重量不能超过0.5kg/d。+尿钠排泄：使尿钠超过78mmol/d+不良反应：过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25％）导致肾功能损害、肝性脑病（26％）和低钠、低钾（酒精性肝炎中常见）、高钾血症（28％）。+血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗，注意电解质。不必限水。+血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。+血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μmmol/l或＞120μmmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。+血钠≤120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶，羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升高＞12mmol/l。+自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。+SBP患者通常是无症状的。+提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。+在有肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少也要怀疑SBP+在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。+抗生素+输注白蛋白+大肠埃希菌，克雷白杆菌以及肺炎球菌是引起SBP的常见致病菌+社区近期无β-内酰胺类抗生素使用史的腹水患者，腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250个/mm3(0.25x109/L)则应接受经验性抗生素治疗，如静脉第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2g/8h(I类,A级)+既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐3mg/dL的住院患者，可考虑口服左氧氟沙星(400mgbid)以替代静脉头孢噻肟钠(IIa类,B级)+腹水PMN计数250个/mm3(0.25x109/L)+30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。+关于SBP患者输注白蛋白的效果尚未肯定。头孢噻肟＋白蛋白提高生存率，降低肾损害发生率至10％。与羟乙基淀粉相比，白蛋白改善循环功能，降低内皮功能不全的发生率。+建议：如果有肌酐升高或升高趋势，推荐在6h内输白蛋白1.5g/kg，第3天输1g/kg。+肝硬化合并胃肠道出血的患者应予以静脉头孢曲松7天或每日2次诺氟沙星7天，以预防细菌感染(I类,A级)，或许出血期间胃肠外给予抗生素，恢复经口饮食后口服抗生素共7天是一种实用的治疗方案。+患过SBP者一年的复发率为70％。一次SBP发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑)长期预防性治疗(I类,A级)。+SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30％，因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植。+顽固性腹水：每天限钠且使用最大剂量的利尿剂仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。+利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降很少或不下降，尿钠＜78mmol/d；②应用利尿剂导致并发症。+顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹腔静脉分流术等。难治性腹水患者6月内死亡率21%，应尽快行肝移植治疗