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膀胱癌的护理•泌尿康复外科李杉•2014年6月疾病介绍膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中位居第一位。膀胱癌的平均发病年龄为65岁，男女比为2.7：1。大多数肿瘤仅局限于膀胱，只有15%的病例出现远处转移。•了解膀胱癌发病的相关因素•熟悉病理、诊断要点、处理原则•掌握其临床表现、护理要点发病相关因素•长期接触芳香族类物质的工种•吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因•体内色氨酸代谢的异常•膀胱粘膜局部长期遭受刺激（结石、炎症等）•寄生虫病（血吸虫等）病理按生长方式原位癌乳头状癌浸润性癌2.按组织类型上皮细胞恶性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%。1.病理按分化程度Ⅰ级：分化良好，低度恶性Ⅱ级：分化居于Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性Ⅲ级：分化不良，高度恶性3.诊断要点1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿2.影像学检查：B超：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI：可观察肿瘤于膀胱壁的关系。3.膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。4.尿脱落细胞学检查：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。临床表现血尿：最早出现，最常见的症状。常为间歇性、无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，终末期加重。膀胱刺激症状：合并感染或晚期时可见。排尿困难和尿潴留。转移症状：骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。体征：多数病人无明显体征，当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。处理原则以手术为主，辅以放疗和化疗1.手术治疗①经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）：首选，适用于单发、分化较好的非浸润性肿瘤②膀胱部分切除：病变广泛切除，保留膀胱功能③根治性膀胱全切术：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊（男性）尿流改道、肠代膀胱。2.放射治疗3.化学治疗：不单独使用，配合手术效果更佳膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。常用药物：丝裂霉素，羟基喜树碱，卡介苗术前准备1.协助完成术前检查2.健康史及相关因素3.观察血尿程度4.补充营养5.饮食（高蛋白、易消化）、肠道准备6.心理和社会支持状况7.膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿，以利识别；回肠代膀胱者肠道护理。术后护理经尿道膀胱肿瘤电切术的护理1.严密监测生命体征（持续低流量氧气吸入）2.电切术后取平卧位，保持尿管及持续膀胱冲洗通畅3.观察冲洗液（尿液）颜色、性状（量）4.记24小时尿量，观察肾功能5.遵医嘱给予补液、止血、预防感染治疗6.引流管的护理：尿管及造瘘管，防止弯曲，折管7.造瘘口护理：保护干燥，观察血运，指导病人使用集尿袋术后护理回肠代膀胱术的护理1.严密监测生命体征2.保护造瘘口周围皮肤，敷料渗湿后及时更换3.保持各引流管通畅4.分别记录各种引流量，若引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有出血，及时通知医生5.指导病人正确使用集尿袋6.指导饮食7.加强基础护理，预防并发症：体液失衡、感染等8.协助病人适应自我形象改变护理措施1.减轻恐惧与焦虑对担心不能得到及时有效的诊疗而产生恐惧、焦虑的病人，护理人员要主动向其解释病情，以消除其恐惧心理。护理措施2.帮助病人接受自我形象改变的认识和护理a)解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变b)输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘处清洁干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅c)原位排尿新膀胱的护理：术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前训练新膀胱，待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能d)集尿袋护理：指导病人自行定期更换集尿袋护理措施3.并发症的预防和护理a)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。b)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿后及时更换；保持引流管引流通畅及固定牢靠。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，尽快通知医生处理。健康教育1.康复指导①保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，增强体质。②加强营养，避免高脂肪饮食，特别是动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。③禁止吸烟，避免接触联苯胺类致癌物质。健康教育2.用药指导术后坚持膀胱灌注化疗药物，膀胱保留术后能憋尿者，即行膀胱灌注免疫抑制剂BCG（卡介苗）或抗癌药物，可预防或推迟肿瘤复发。每周灌注一次，共6次，以后根据B超、血、尿常规复查结果，如膀胱内无肿瘤复发，可将膀胱灌注药物时间改为2周一次，6次后需复查膀胱镜；若有肿瘤复发，立即行再次手术，无复发者可将灌注间隔时间延长至一个月，一年后仍无肿瘤复发者，可将间隔时间延长至2个月，终身灌注，每2~3年复查膀胱镜。膀胱灌注药物须将药物保留在膀胱内2小时，每半小时变换体位，俯、仰、左、右侧卧位各半小时。健康教育3.自我护理尿流改道术后腹部佩戴接尿器者，应学会自我护理，避免接尿器的边缘压迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋。定期用生理盐水冲洗集尿袋，清除黏液及沉淀物。健康教育4.定期复查①术后定期复查肝、肾、肺等功能，及早发现转移灶②放疗、化疗期间，定期查尿、血常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗③膀胱癌保留膀胱的病人，需定期复查膀胱镜，并反复强调复查的重要性