前列腺癌的放射治疗

湖北省肿瘤医院放疗中心前列腺癌的放射进展胡德胜湖北省肿瘤医院放疗中心放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT放疗中心湖北省肿瘤医院新发病的人数排名死亡的人数排名全世界恶性肿瘤的发病和死亡情况第二位第六位放疗中心湖北省肿瘤医院全世界前列腺癌的发病和死亡情况放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期早期发现：DRE+PSA确诊：系统性穿刺直肠指检（DRE)大多数PC起源于前列腺的外周带。DRE对PC的早期诊断和分期都有重要价值。前列腺特异性抗原（PSA)PC的阳性诊断、预测、早期发现。放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期PSA的判定：血清总PSA＞4.0ng/ml为异常。初次PSA异常者建议复查。当血清总PSA介于4~10ng/ml时，发生PC的可能性大于25%左右，参考PSA相关参数（fPSA，PSAD，PSAV）放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期(1)游离PSA(fPSA)：fPSA水平与PC的发生率可能呈负相关。国内推荐fPSA/tPSA＞0.16为正常值。(2)PSA密度(PSAD)：血清总PSA值与前列腺体积的比值。PSAD正常域值＜0.15。(3)PSA速率(PSAV)：连续观察血清PSA水平的变化。其正常值为0.75ng/ml/年。＞0.75ng/ml/年，怀疑PC可能。PSA速率比较适用于PSA值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次PSA。PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期经直肠超声检查（TRUS）帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。TRUS在诊断PC特异性方面偏低，须与前列腺肥大、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。前列腺穿刺活检诊断PC最可靠的检查。放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺穿刺时机：前列腺穿刺活检应在MRI之后在B超等引导下进行。前列腺穿刺指征：①直肠指检发现结节，任何PSA值。②PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值。③PSA4-10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常。④PSA4-10ng/ml，f/tPSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。注：PSA4~10ng/ml，如f/tPSA、PSAD值、影象学正常，应严密随访。前列腺穿刺针数：10针以上的阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期其他影像学检查CT：诊断敏感性低于MRI。邻近组织侵犯，盆腔淋巴结转移。MRI：包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官、盆腔淋巴结转移及骨转移的病灶。ECT：敏感性较高但特异性较差.一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查（特别是在PSA＞20，GS评分＞7的患者应常规ECT检查）。放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期病理分期Gleason评分系统GX病理分级不能评价G1分化良好（轻度异形）（Gleason2-4）G2分化中等（中度异形）（Gleason5-6）G3-4分化差或未分化（重度异形）（Gleason7-10）放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤不能评价T0无原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1b偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1c穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期T2局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜T3a肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁。放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期远处转移（M）MxM0M1M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移M1c其它器官组织转移放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期分期编组I期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何G放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的诊断与分期前列腺癌危险因素分析：根据血清PSA、Gleason评分和临床分期将其分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后。低危中危高危PSA（ng/ml)4-1010.1-20≥20Gleason评分≤67≥8临床分期≤T2aT2b≥T2c放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT放疗中心湖北省肿瘤医院推荐用3DCRT和IMRT技术，当DT≥78Gy要求用IGRT低危患者仅包括前列腺和精囊,处方剂量为75.6-79Gy,36-41F,不行盆腔淋巴结照射和雄激素阻断治疗中危患者78-80+Gy，可考虑盆腔淋巴结照射和4-6个月的新辅助/同步/辅助雄激素阻断治疗高危患者需盆腔淋巴结照射和新辅助/同步/辅助2-3年的雄激素阻断治疗推荐使用IGRT技术提高对前列腺的定位照射剂量提升雄激素阻断治疗盆腔淋巴结照射？√√√生存率放疗中心湖北省肿瘤医院Roach公式：Node（＋）＝2/3PSA＋(Gleason－6)×10当结果大于15％时可以认为有盆腔转移的危险，当结果大于30％时认为可能性很大Yale公式：Node（＋）=(Gleason－5)×[PSA/3+1.5×T](cT1c,T=0;cT2a,T=1;cT2b/2c,T=2),当结果大于15％为高危患者，敏感性较Roach公式高（39.0%vs13.6%）IJROBP2011,80:69-75精囊受侵：SV（＋）＝PSA＋（Gleason－6）×10结果大于15％则认为精囊受侵可能性大前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计放疗中心湖北省肿瘤医院EurUrol2008;53:118-125前列腺癌盆腔淋巴结转移放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌盆腔淋巴结转移标准淋巴结清扫扩大淋巴结清扫EurUrol2008;53:118-125放疗中心湖北省肿瘤医院提高PSA控制率，对危险度为15%-30%获益最大提高2年PSA控制率(危险度5%-15%)提高PFS无临床益处无临床益处多因素分析盆腔照射和淋巴结阳性数为疾病特异性生存的独立预后因素盆腔照射提高4年生化控制率提高5年疾病特异性生存率和PSA控制率多数结果显示提高PSA控制率，部分结果显示有生存优势放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺周围的OAR多，IMRT有优势放疗中心湖北省肿瘤医院IMRT降低OAR（直肠、膀胱、小肠、阴茎球）的剂量盆腔淋巴结IMRT照射放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌IMRT的靶区及处方剂量低危患者靶区为前列腺和精囊处方剂量为75.6-79Gy,36-41次,不行盆腔淋巴结照射中危患者靶区为前列腺和精囊，处方剂量为78-80+Gy，部分患者可考虑盆腔淋巴结照射，盆腔淋巴结区勾画参照RTOG指南高危患者靶区和处方剂量同中危患者，但需盆腔淋巴结照射放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌危及器官剂量体积限制放疗中心湖北省肿瘤医院对于低危患者靶区包括前列腺和精囊放疗中心湖北省肿瘤医院IMRT可取得较好的剂量分布放疗中心湖北省肿瘤医院IMRT可取得较好的剂量分布CTVPTV膀胱直肠小肠股骨头PTV直肠PTV膀胱放疗中心湖北省肿瘤医院盆腔淋巴结区在血管周围外放边界放疗中心湖北省肿瘤医院RTOG对盆腔淋巴结勾画指南包括骶前淋巴结水平，除外小肠、膀胱、骨髂外血淋巴结下界于股骨头水平(腹股沟韧带水平)≥72Gy，盆腔淋巴结DT=45Gy放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT放疗中心湖北省肿瘤医院体位重复性和器官运动对前列腺癌的剂量分布的影响靶区的精确性取决于仔细摆位和直肠的几何形状变化9例患者每周接受与计划CT相同条件的6次盆腔CT扫描放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺和精囊位移推荐CTV-PTV外放边界：前列腺10mm;精囊15mm50例前列腺癌患者，计划CT、治疗开始、中期、治疗结束共4次扫描，俯卧位、骨配准放疗中心湖北省肿瘤医院放疗中心湖北省肿瘤医院分次内的变化材料和方法：44例患者，治疗前后CT扫描结果：3mm的外放边界在前后、上下和左右方向分辨包括73%、89%和100%的前列腺移位放疗中心湖北省肿瘤医院膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响放疗中心湖北省肿瘤医院膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响括号内为移动范围3mm的百分数对小肠剂量的影响FBEB90%PD3%37%90%PD10cm3010%充盈膀胱对前列腺的位置无明显影响，排空膀胱增加膀胱和小肠的高剂量照射体积放疗中心湖北省肿瘤医院直肠扩张对局部复发率的影响放疗中心湖北省肿瘤医院CBCT与计划CT前列腺融合配置放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗3DCRTIMRT固定剂量率VMAT变化剂量率VMAT放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗VMAT的治疗时间约缩短一半放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗VMAT提高靶区剂量，降低OAR的剂量放疗中心湖北省肿瘤医院前列腺癌的容积旋转调强放疗湖北省肿瘤医院放疗中心THEEND谢谢！