动力髋

股骨粗隆间骨折DHS双钉固定第一节动力髋手术的应用解剖1、股骨上端骨性结构2、股骨上端骨性特点3、股骨上端股骨距的结构特点与髋关节生物力学特点4、手术入路设计第二节DHS关键原理1、DHS的复位固定2、DHS的固定3、DHS的禁忌症第三节DHS适应症与损伤1、DHS适应症2、损伤3、损伤场景、股骨上端解剖与骨折类型的联系4、骨折线的走形5、骨折与治疗方案、预后的相关性（髋内翻）6、关于多种粗隆间骨折治疗方案比较第四节手术技巧1、手术切口设计2、复位方法3、显露4、插入导针5、插入导针6、股骨头的攻丝7、选择拉力钉8、固定钢板9、置入防旋钉目的1、掌握股骨上端骨性结构（股骨头、股骨颈、大转子及小转子部）、骨性标志（大转子尖端、大转子外侧顶点及小转子）及股骨上端各部比例关系，明确股骨头与髋臼的结构、比例关系，探讨骨性结构与生理髋关节稳定性的相关性2、掌握股骨上端骨性特点：颈干角、前倾角、扭转角及内部骨小梁排布3、探讨股骨上端股骨距的结构特点与髋关节生物力学特点4、探讨股骨距、骨小梁与股骨颈骨折后骨折类型、骨折稳定性的相关性5、掌握股骨上端与髋关节周围的软组织：血管、神经、肌肉、韧带的走行，探讨肌肉韧带与髋关节稳定性、灵活性的相关性6、探讨股骨粗隆间骨折时的损伤场景（受力分析）与骨折类型的内在联系7、探讨骨折类型与股骨上端小梁系统的相关性8、分析粗隆间骨折AO分型的意义及其依据9、明确不同骨折形态与手法复位、治疗方案、骨折预后的相关性10、探讨粗隆间骨折A1、A2型与内固定方式选择之间的联系；以及骨的质量对内固定方式选择的影响11、根据逆损伤机制，粗隆间骨折骨折形态通过闭合或切开复位达到初始稳定的解剖或非解剖复位12、分析影响骨折愈合的因素（有利、不利）及其与动力髋设计之间的相关性：结合力学探讨内置物的置入位置以及钉道设计与骨小梁分布有何相关性13、研究动力髋内固定物的结构组成、各自的作用及其不足，并探讨其解决方法14、了解DHS器械组成，熟悉DHS手术的基本步骤,以缩短手术时间，减少创伤，出血，确保手术的安全性;获得骨折的初始稳定性15、明确患者宜采用的体位，手术切口的选择，术中牵引复位的技巧，明白前倾角，颈干角的重要性16、掌握骨外导针的植入，主钉进针点设计，进针角度与深度，主钉与防旋钉在股骨颈中的分布，通道设计，防旋钉植入点等手术关键原理与技巧方法：1、通过查阅书籍，网上材料，实体图谱，阅读影像学图片，进行实体解剖观察股骨近端外侧肌肉层次、血管神经分布，了解大转子外侧顶点、股骨颈与股骨头的位置关系2、模拟损伤的场景，进行受力分析，有条件者可以进行有限元因素分析股骨粗隆间骨折的相关因素3、结合小梁系统的分布，分析损伤时大致的骨折线走行，同时结合临床，进一步总结出手法复位的技巧4、通过文献检索的方式检索并阅读文献及阅读专业书籍，对动力髋的发展史学习回顾，总结出动力髋术式中涉及的关键原理，了解股骨粗隆间骨折具体治疗方式的选择5、通过查阅实用骨科学，坎贝尔骨科手术学，近几年文献报道，收集相关资料6、骨科研究生论坛集体讨论，集思广益，大量绘图，反复论证7、临床实践，收集病例，总结手术经验结果：1、大粗隆为髋部重要的骨性标志，尖端位于髂前上棘和坐骨结节连线的中点处；大小粗隆及粗隆间线间嵴为臀部肌肉附着部位2、股骨颈颈干角为125°到130°，大于130°为髋外翻，小于125°为髋外翻；前倾角为12~15°之间；髋关节的稳定因素来源于髋部及股骨颈的骨小梁组织、颈干角、偏心距、外展肌群的力作用等3、股骨距位于股骨颈、干连接部的后内侧皮质的延伸，是位于小转子深部的纵行致密骨板；骨小梁系统内侧为主压力小梁和主张力骨小梁，在两组小梁相交之下方的三角形区域承受应力最小骨小梁稀少，称ward三角4、髋部关节由髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带、股骨头韧带、轮匝带、髋臼横韧带加强。髋肌有前群，后群的浅层、中层、深层肌肉参与髋部运动5、髋部主要血运为闭孔动脉、旋股内外侧动脉、臀上下动脉、股骨滋养动脉，其中股骨颈的血供分为4组：上组动脉、下组动脉、颈前动脉、颈后动脉，股骨头血供为股骨头韧带动脉、支持带动脉、干骺动脉、滋养动脉；髋部主要由股神经、闭孔神经、臀上下神经、坐骨神经支配6、股骨颈有5组骨小梁分布，分别是压力骨小梁，张力骨小梁，次压力，次张力，大转子组，股骨及髋臼的骨小梁分布反映生物学应力，ward三角是薄弱区，股骨距是股骨的重要支撑结构7、老年股骨粗隆间骨折与骨质疏松密切相关；摔倒时多为髋部或大转子部着地，简单的粗隆间骨折多为生活伤，碎裂严重的骨折类型多为车祸、工伤8、股骨粗隆间骨折AO分型中A1、A2稳定或经手法或牵引后基本稳定，是动力髋螺钉的最佳适应症；临床骨折线下缘多出现在股骨颈基底部、小转子上或小转子下，上缘多在转子窝部位9、AO分型主要以骨折形态为依据:A1—骨折线单纯经过粗隆间,为两个平面的骨折；A2—骨折线经过粗隆间，但为粉碎性,为三个平面的骨折10、临床整复骨折多与损伤发生的方式相反；股骨粗隆部血运丰富，骨折后股骨头坏死率较低11、DHS适应症适用于稳定型粗隆间骨折：Tronzo-EvansⅠ、Ⅱ，A1、A212、根据不同的骨折形态，依据“逆损伤”机制的原则，恢复颈干角、前倾角，手术直视下重建和恢复小转子内侧和后侧骨质的接触和连续性达到解剖复位13、影响骨折愈合的因素：骨的质量；骨折块几何形状；复位情况；内置物的设计；内置物的置入位置14、骨折断端间存在的应力：剪切力，扭转力，张应力，压应力15、动力髋内固定的力学作用：滑动加压，将剪切力转换为压应力16、DHS由主钉，尾钉，钢板，骨皮质镙钉和一枚防旋镙钉组成，手术的步骤为切开，暴露，打入主钉，敷贴钢板，植入防旋钉，最后缝合伤口；骨折部位获得良好的初始稳定性17、为方便术者术中操作，患者宜取仰卧位，稍垫高患侧髋部，略外展内旋患肢。取大腿上部外侧纵形切口，长约15cm；术中复位方法根据骨折类型而定，以维持外展内旋为主18、主钉通道经过主压力和主张力骨小梁交汇区域，ward三角区域，到大转子下2～3cm.防旋钉位于主压力骨小梁与骨折线之间。钢板敷贴于股骨干上段的外侧。骨外导针沿股骨颈方向插入，位于其前方结论：1、大粗隆为髋部重要的体表标志；股骨距增强了股骨颈、干连接部承受应力的能力，是股骨颈骨折稳定与否及分型的判断依据；骨小梁系统承担股骨近端的张压应力2、股骨颈的颈干角、前倾角和扭转角是决定加压螺钉进针方向的重要指标3、股骨头与髋臼上的软骨厚度和机械性能在各点都有所不同。髋关节反应力的幅度受外展肌力和重力杠杆臂的比率的影响，低比率比高比率产生更大的关节反应力4、旋股内侧动脉为供应股骨头近端血供的主要来源，股骨头血供较颈部稀少，所以骨折线越靠近股骨头越容易发生股骨头坏死或延迟愈合甚至是不愈合5、闭孔神经、臀上下神经、股神经、坐骨神经支配的相邻肌肉之间存在着神经界面，主要位于阔筋膜张肌（臀上神经）与缝匠肌（股神经)之间、臀中肌（臀上神经）与股直肌（股神经）之间及臀中肌（臀上神经)与臀大肌（臀下神经）之间是手术进行大关节的解剖入路。其中闭孔神经约占髋关节神经支配的百分之九十6、股骨粗隆间骨折时瞬间受力为剪切力和扭转力，外力的方向决定了骨折线的方向；粗隆间骨折多为生活伤，特别是老年患者要加强预防；工伤暴力一般较大；老年患者要预防深静脉血栓发生7、粗隆部为力的交界区，也是小梁系统扭转的部位，在此薄弱区易发生粗隆间骨折8、A1—A2型适应于DHS治疗，对于A1型及A2.1亦适应于三根钉内固定术9、对于粗隆间骨折AO分型1、2型顺粗隆间骨折，复位时遵循“逆受伤”机制，多为先加大成角，再行对合复位；动力髋螺钉的固定要对抗不利于复位固定的因素，保留有效力；尽量减小损伤10、不稳定转子间骨折、反斜行骨折和骨折线向转子下延伸的骨折（AO分型A2.2到A3.3）进行髓内钉固定。稳定骨折（AO分型A1.1到A2.1）可以使用任何一种固定11、粗隆间骨折在遵循“逆损伤”机制的基础下进行复位，一般均能达解剖复位，手法复位失败，可行切开直视下复位内固定12、骨的质量、骨折块几何形状临床无法纠正；复位情况、内置物的设计、内置物的置入位置可以把握13、增加骨折区的压应力，克服剪切力；增加支撑力，减小张应力；增加钉子的把持力；增用防旋钉的抗扭转力14、在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用，对于顺粗隆间线骨折可以获得动力加压作用。钢板与骨膜的紧密帖附，符合张力带原则的固定，即：钢板置于股骨的外侧（股骨外侧为张力侧，内侧为压力侧），同时防旋钉置入，克服旋转应力防止骨折移位15、DHS治疗股骨粗隆部骨折，尤其对于老年、高龄患者，由于它坚强的内固定，加强患者早期功能锻炼，解决了老年人长期卧床引起的并发症，是一种较理想的治疗方法，适合临床应用16、DHS具有手术操作简单，手术时间短，创伤较小且固定牢靠等特点，可使骨折获得良好的稳定性，加之其滑动加压的力学优势可为骨折愈合创造良好的条件17、在外展外旋位沿下肢长轴维持牵引，再内收内旋下肢，通常转子间骨折可在中立位或稍内旋位复位，对于转子间骨折，牵引是最重要的一步。正常前倾角，颈干角的恢复极为关键，关系到术后患者髋关节的灵活性和稳定性18、术中主钉在股骨头颈中的位置是手术成功的关键，最理想的分布是螺钉位于股骨头颈的中央或偏内下，钉尖通过骨小梁较少的Ward三角区，尖端位于主压力骨小梁与主张力骨小梁的交汇部顶点处下方，至软骨面下约1cm。同时注意前倾角和颈干角标志。骨外导针植入应先于骨内导针，骨内导针的植入以骨外导针为参照物第一节动力髋手术的应用解剖1、股骨上端骨性结构图-1图-2（1）股骨头：股骨头呈球形，占直径4～5cm直径圆球的2/3,头的几何学中心被髋关节垂直轴，水平轴和前后轴所贯穿，头中央稍下方有股骨头凹，供股骨头韧带附着，股骨头除头凹外皆覆有透明软骨；（2）股骨颈：连接股骨头与骨干的重要组织，其与股骨构成重要的骨性生理角度；（3）大转子及小转子部：大转子外侧顶点是定位手术切口重要的骨性标志，大转子尖端位于髂前上棘和坐骨结节连线的中点处，大小粗隆及粗隆间线间嵴为臀部肌肉附着部位及小粗隆内侧骨皮质的完整性是判断骨折稳定性良好与否的重要参考标准（如图-2示）；2、股骨上端骨性特点（1）股骨颈干角：125°到130°，大于130°为髋外翻，小于125°为髋外翻；髋关节的稳定因素来源于髋部及股骨颈的骨小梁组织（2）前倾角：12°到14°，对于术中患者的体位摆放和打入主钉的方向都是一个重要的参考标准。图-3图-4（3）股骨矩和骨小梁排布：股骨矩位于股骨颈、干连接部的后内侧皮质的延伸，是位于小转子深部的纵行致密骨板，上极与股骨颈的后侧上、中1/3移行处骨皮质连续，下极与小转子下方股骨干后内侧骨皮质融合。骨小梁系统内侧为主压力小梁和主张力骨小梁，在两组小梁相交之下方的三角形区域承受应力最小骨小梁稀少，称ward三角为骨折易发生部位(图-5示)。图-5（4）作用：股骨颈的颈干角、前倾角、扭转角和骨小梁排列是决定加压螺钉进针方向及进针位置的重要指标。股骨矩及内侧骨皮质的完好性是判断粗隆间骨折稳定性与否的标志。3、股骨上端股骨距的结构特点与髋关节生物力学特点粗隆部为力的交界区，也是小梁系统扭转的部位，在此薄弱区易发生粗隆间骨折。股骨头与髋臼上的软骨厚度和机械性能在各点都有所不同。髋关节反应力的幅度受外展肌力和重力杠杆臂的比率的影响，低比率比高比率产生更大的关节反应力。4、手术入路设计：（1）股骨近端外侧软组织由浅入深依次为：皮肤、筋膜、后方为臀大肌及其筋膜、中间的臀中肌及其筋膜和前方的阔筋膜张肌、分离后臀大肌和阔筋膜张肌显露臀中肌，股外侧肌和大转子。（2）重心在于有利于骨折复位、减少周围组织的损伤。动力髋手术做股骨近端外侧切口，切口自股骨大转子向远端延伸，切口长度为12cm左右，于股外侧肌间隔分离股外侧肌时，注意避免损伤股深动脉穿支（如图）。股外侧入路位于的神经界面是劈开股外侧肌及股中间肌主要神经是股神经，存在的危险旋股外侧动脉的分支（图-6示）。图-6第二节DHS关键原