《伤寒论》对心悸的证治及炙甘草汤的临床应用

《伤寒论》对心悸的证治及炙甘草汤的应用陈洪一、心悸的历史源流心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病证。《内经》虽无心悸的病名，但对其病机有精辟的论述。至汉代张仲景《伤寒杂病论》始有“悸”的病名，涉及“悸”这一症状的条文共24条，治方12则。其病机关系到阴阳、表里、寒热、虚实，变化复杂，涉及五脏六腑，心之阴阳气血。二、《伤寒论》中心悸的所属《伤寒论》中悸多以病位而言，或为脐下悸，或为心悸，心悸即心之本脏的病理性跳动，患者有自觉心慌、悸动不安的症状，如第49条之“心悸”,102条之“心中悸”,177条之“心动悸”,及第64、82、356条之“心下悸。此外，文中尚有未言病位之“悸”，如第318、264、265、38条分别所言“悸者”“或悸”、“悸而惊”、“烦而惊”，以及仲景并未明言的“悸”，通过联系全文，结合条文所述症状，分析病因、病位、病机，可知此“悸”多为心悸。三、《伤寒论》中“心悸”的证治《伤寒论》对心悸的辨证、遣方、用药都有独特之处，对于现今临床辨证施治仍有重要指导意义。归纳起来主要分6大证。三、《伤寒论》中“心悸”的证治（1）里虚之心悸《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。此证既无有形邪热扰动胸膈，阳明燥屎内阻、邪郁少阳，又无水气凌心之象，为里气虚，心脾不足，气血两亏，心无所主的心悸。刘渡舟先生认为里虚轻证可借助于饮食调养,，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，正气得以祛邪外出，则自汗出，心悸可愈；另一方面里虚重证，若不能自愈，日久，正气仍不得恢复，表邪也不能自解，可用“安内以攘外”的治法，用小建中汤加减治疗。三、《伤寒论》中“心悸”的证治（2）心阳不足之心悸《伤寒论》第64条:“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”过汗阳随汗外泄，伤及心阳。心阳虚则治以益气通阳，补气定悸，方用桂枝甘草汤。方中仲景用桂枝壮心阳以定心悸是其独到之处，心悸用桂枝，还可见于第102条以及小建中汤，甘草佐桂枝，辛甘化阳而补心阳，使心阳复则心悸可愈。心阳虚之心悸在临床中表现症状变化多端，仲景治心阳虚之心悸不只用桂枝甘草汤。《伤寒论》中第118条阳虚心悸烦躁不安者用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，第112条阳虚心悸，惊狂者用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以方测证可知，均是在心阳虚的基础上发展而来的，其机制与桂枝甘草汤相似。三、《伤寒论》中“心悸”的证治（3）阳虚水泛之心悸阳虚水泛之心悸,《伤寒论》中见于三处：一为真武汤证，第82条:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。此为肾阳亏虚，不能制水，水气泛滥上下内外，上乘凌心则悸，仲景治以温阳利水之真武汤，方中以白术、茯苓健脾利水，生姜、附子温肾化水，芍药以敛阳固阴。诸药合用则肾阳复，凌心之水湿去则心悸可除。二为茯苓甘草汤证，第356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”及第127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，均为胃阳不足，不能化饮，水气凌心作悸，治以通阳利水，方用茯苓甘草汤，方中茯苓、桂枝通阳化气，淡渗利水，生姜温中暖胃散水，甘草补虚合为通阳利水除悸之剂。三为第386条理中丸方后注云“悸者，加茯苓二两”。此为脾阳不足，水湿内聚，凌心作悸，方用理中丸加茯苓，温中散寒，健脾渗湿而除悸。苓甘草汤与理中丸加茯苓均可治中焦阳虚，水气凌心的心悸，但前者多伴肢厥，而后者多伴腹部冷痛，喜暖喜按。三、《伤寒论》中“心悸”的证治（4）心阴阳两虚之心悸《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。此处“心动悸”是由患者平日气血衰微，在外感病过程中，营血亏虚，心阴阳俱虚，真气不足，心无所养，心的功能衰弱所致。此动悸较其他心悸更甚，心下筑筑惕惕然动而不自安，仲景主以炙甘草汤，补中生血复脉为急，通行营卫为主。三、《伤寒论》中“心悸”的证治（5）气滞阳郁之心悸《伤寒论》第318条云:“少阳病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。此为肝胃气滞，阳气内郁，气机不利，影响心气而致心悸。仲景治以疏肝和胃，透达郁阳之法,方用四逆散加桂枝，方中四逆散使阴阳之气相互顺接，桂枝通阳益气使阳气通畅而悸自除。三、《伤寒论》中“心悸”的证治（6）邪郁少阳之心悸《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满……，或心下悸……，小柴胡汤主之。”其后方注中又见:“若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两”。此为邪犯少阳，三焦不利，气化失职，水停心下的心下悸。仲景治以和解少阳，调运枢机，利水渗湿之法，方用小柴胡汤去黄芩加茯苓汤，方中小柴胡汤和解少阳，调畅气机，因水饮得冷则停，得淡则利，故去苦寒之黄芩加淡渗之茯苓，此方为和法治悸之先例。仲景用和法治悸，不独以小柴胡汤。第107条:“伤寒八九日,下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。以症测其病因病机为邪犯少阳，水饮内结，弥漫三焦也。故临床上若见少阳不利兼惊恐的心悸，可用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，重镇安神定悸。四、炙甘草汤的临床应用炙甘草汤出自《伤寒论》原文177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。此文概括了炙甘草汤主治证的病因、病机及主治证的特征。条文中的“伤寒”二字不可忽视。从现存较早的金·成无己《注解伤寒论》和明·赵开美影宋刻本《伤寒论》，至现行的高等中医院校教材《伤寒论释义》和《伤寒论选读》，均将该条文载入“太阳篇”，表明历代医家多认为该文中的“伤寒”为太阳表证。由此可推断，导致“脉结代，心动悸”的病因为外感风寒之邪。另外，由于太阳与少阴互为表里，太阳表邪容易伤及少阴心肾，从而损伤心之阴阳气血。如《医宗金鉴》曰：“炙甘草汤，仲景伤寒门，治邪少虚多，脉结代圣方也”。所以，炙甘草汤主治证应为表里同病，虚实夹杂证，但以里、虚证为病证的主要方面，故原文中只列出“脉结代，心动悸”为主的特征性表现。炙甘草四两(12g)生姜三两(9g)桂枝三两(9g)人参二两(6g)生地黄一斤(50g)阿胶二两(6g)麦门冬半升(10g)麻仁半升(10g)大枣三十枚(10枚)组成炙甘草汤组方释义炙甘草汤气血阴阳并补，尤以益气养血滋阴之力为著。方中炙甘草补气生血，养心益脾；生地黄滋阴补血，充脉养心，二药重用，益气养血以复脉之本，共为君药。人参、大枣补益心脾，合炙甘草则养心复脉，补脾化血之功益著；阿胶、麦冬、火麻仁甘润养血，配生地黄则滋心阴，养心血，充血脉之力尤彰；桂枝、生姜辛温走散，温心阳，通血脉，使气血流畅已助脉气接续，同为佐药。本方心脾肺肾四脏同调，尤以补益心肺之功为佳，补血之中寓有通脉之力，使气血充畅行于脉，则脉气接续，诸症自愈。方中炙甘草的剂量远远超出常规剂量，意在益气补心，缓急定悸，在本方中非同于其通常调和之用，故以“炙甘草汤”名方。本方有定悸复脉之效，故又名“复脉汤”。因此炙甘草汤具益气养血滋阴复脉的主要功能，同时兼有通泻、祛邪的辅助作用，从而使得临床应用更为广泛。临床应用本方常用于心律失常、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进、心功能不全、神经官能症等属阴血不足，阳气虚弱者。叶某某，住院号56255，男，75岁，因“反复心悸10年余，再发2小时”于2009.11.10上午9时入院。反复胸闷心悸10年余，曾多次在我科住院，诊断为预激综合征并室上性心动过速，曾应用胺碘酮、心律平等药物，时可转为窦律。但心悸反复发作，2008年7月至广东省人民医院就诊，诊断为“扩张型心肌病、预激综合征”并行射频消溶术。此后心悸仍有反复发作，但频率较前减少。本次再出现心悸心慌入院。入院体查：P110次/分，R20次/分，BP90/70mmHg。舌质淡，苔白，雀啄脉。心率125次/分，心音强弱不一，快慢不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。床边心电图：快速型房颤。入院中医诊断：心悸－阴阳两虚；西医诊断：1、扩张性心肌病心律失常快速型房颤；2、预激综合征射频消溶术后。立即给予胺碘酮150mg＋生理盐水40ml静推，未复律，后予胺碘酮静脉维持。12日上午9时，胺碘酮已维持24小时，患者仍未复律，予停用。考虑患者年老久病，脏腑亏损，心之气血两虚，予炙甘草汤：炙甘草15g红参10g麦冬30g生地30g桂枝10g生姜10g大枣颗粒1包阿胶颗粒1包火麻仁10g。水煎，温服。次日下午3时许患者转复为窦性心律，心率波动在45－60次/分，继服上方1周，追踪该患至今未复发。病例一刘某某，住院号63838，女，65岁，因“反复心悸气促3年，加重2天”于2009.10.13入院。既往有高血压病史10余年，甲亢病史20余年，2型糖尿病3个月。3年前因心悸，气促，活动后加重，症状反复，诊断为“冠心病”。今年8月7日出现急性左心衰，经强心、利尿、抗感染等对症治疗后，病情无明显缓解。8日转我院急诊就诊，经查诊断为“前间壁心肌梗死（亚急性期）”，予对症治疗后病情逐渐平稳。15日患者再次出现心悸入院。体查：P84次/分，R24次/分，BP124/66mmHg。神清，疲倦，言语低微。舌质暗淡，苔白，雀啄脉。床边心电图示：前间壁心肌梗死，心房纤颤。入院中医诊断：心悸－阴阳两虚；西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病前间壁心肌梗死（亚急性期）心律失常-心房纤颤心功Ⅳ级；2.高血压病3级(极高危)；3.2型糖尿病。入院后降压、抗心衰、扩冠、降糖等对症治疗。监测血压控制在110－128/64－70，心率控制在70－80次/分。患者仍自觉心悸，乏力，畏寒怕冷，考虑患者年老久病，久病多瘀、久病多虚，结合舌脉象，辨证为心阳不足夹瘀，予炙甘草汤：炙甘草15g红参10g麦冬15g生地15g桂枝10g干姜10g大枣颗粒1包阿胶颗粒1包火麻仁10g丹参20g鸡血藤30g。服5剂后心悸、畏寒怕冷、乏力等症状减轻。病例二心悸脉象辨识脉搏的节律异常为心悸的特征性征象，故脉象辨识同为重要。《内经》中对心悸脉象的变化已早有认识，《素闻·平人气象论》“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。《伤寒论》记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别。心悸脉象辨识快脉：数脉—一息六至；疾脉—一息七至；极脉—一息八至；脱脉—一息九至；浮合脉—一息十至以上；慢脉：缓脉—一息四至；迟脉—一息三至；损脉—一息二至；败脉—一息一至；奇精脉—两息一至；不整脉：促脉—数时一止，止无定数；结脉—缓时一止，至无定数；代脉—脉来更代，几至一止；雀啄脉—乍疏乍数，忽强忽弱。