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第四章腹部abdomen一、境界上界：为胸廓下口及膈下界：为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、骼前上棘、髂嵴至第五腰椎棘突第一节概述introductin腹前壁腹壁腹外侧腹腹后壁腹腔：由腹壁、膈和骨盆上口围成脏器：借横结肠分结肠上、下区和腹膜后隙分部分区四分法左右上腹部左右下腹部九分法左右季肋区左右外侧区左右髂区腹上区腹下区脐区1、“脐”（是腹部重要标志之一）⑴居腹部正中心，上、下延伸为腹前壁的白线,平对第10胸N⑵后方平对第3、4腰椎之间是肠系膜下A发出的平面⑶与右髂前上棘连线的中外1/3交点为阑尾体表投影⑷平面以下浅筋膜分为浅深两层即Camper筋膜Scarpa筋膜⑸平腹直肌最低的一个腱划二、表面解剖2、幽门平面（Addison平面）1）脐与剑突连线中点2）是腹腔某些脏器血管集中处⑴如幽门、胆囊底、肾门、胰腺、十二指肠空肠曲、结肠左曲⑵如腹腔干、肠系膜上A、肾AV、脾A、脾V等3、其它标志结构耻骨联合、耻骨结节、髂嵴、髂前上下棘、半月线=Spiegel线第二节腹前外侧壁一、浅层结构一）皮肤二）浅筋膜1、Camper和Scarpa筋膜2、浅动脉：下6对肋间后A、4对腰A、旋髂浅A、腹壁浅A3、浅静脉：脐周V网、胸腹壁浅V、旋髂浅V、腹壁浅V“海蛇头”4、皮神经：下6对肋间N、髂腹下N、髂腹股沟N、生殖股N5、浅淋巴：脐上汇入腋LN脐下汇入腹股沟浅淋LN1、腹直肌rectusabdominis腹直肌前面：有3-4个腱划，并且与前鞘愈着紧密，血管较丰富；后面：与后鞘结合疏松易分离，有上下两条纵行腹壁上下动静脉并分支进入该肌；外缘后面：有下６对胸神经前支及肋间血管呈节段性穿入，再由其前面进入鞘的前叶二、肌层2、腹直肌鞘鞘由腹壁3块扁肌腱膜构成。⑴前鞘：３个局部变化上部：1层（腹外斜肌腱膜）中部：2层（腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜）下部：三层扁肌肌腱膜构成(2）腹直肌后鞘：后鞘从上至下４个平面由４种不同组织形成d平面：肋软骨及剑突c平面：脐与剑突之间，由两层腱膜加上部分腹横肌形成b平面：脐至弓状线，由两层腱膜形成。a平面：弓状线以下，由腹横筋膜构成。白线鞘的内侧形成脐以上白线宽约半寸脐下白线窄呈线状弓状线=半环线脐下4-5cm以上的后鞘折向前鞘，此处形成的弧形游离下缘半月线（Spiege线）鞘的外侧形成，与腰椎横突尖及输尿管处于同一垂线上Murphys点半月线与肋弓相交处，为胆囊底的体表投影点3、腹外斜肌1）外上1/2为肌，内下1/2为腱膜；2）其腱膜形成：腹直肌前鞘的前层腹股沟管浅环返转韧带（Colles韧带）腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带（Cooper韧带）腹股沟韧带和腔隙韧带腹腔面观4、腹内斜肌1）外下1/2为肌，内上1/2为腱膜；2）其腱膜形成：腹直肌前后鞘中部中层3）与腹横肌下缘构成弓状下缘和联合腱=腹股沟镰5、腹横肌1）外侧1/2为肌，内侧1/2为腱膜；2）其腱膜形成腹直肌后鞘中部后层3）与腹内斜肌下缘构成弓状下缘和联合腱=腹股沟镰6、腹横筋膜1）是腹内筋膜一部分2）在腹股沟韧带中点上方一横指由于精索或子宫圆韧通过使之呈一孔即腹股沟深环腹横肌与腹内斜肌下缘构成弓状下缘和联合腱=腹股沟镰1）5条皱襞①脐正中襞（脐尿管闭锁后的韧带）②脐内侧襞（脐动脉闭锁后的韧带）③脐外侧壁（腹壁下A襞）（腹壁下动静脉）2）3对小凹①腹股沟外侧凹②腹股沟内侧凹③股凹三、腹前壁内面的皱襞及陷凹四、腹前外侧壁下部深层动脉1）腹壁上动脉2）腹壁下动脉3）旋髂深动脉五、腹前外侧壁下部深层神经1）髂腹下神经2）髂腹股沟神经3）生殖股神经位置构成：髂前上棘水平线、腹直肌外缘和腹股沟韧带围成结构薄弱点1）负重增大2）肌层纤维方向趋于一致屏壁能力减弱3）腹股沟管的存在六、腹股沟区一）腹股沟管与斜疝（四壁二口）1、腹股沟管构成前壁：腹外斜肌腱膜和外上方腹内斜肌后壁：腹横筋膜、联合腱下壁：腹股沟韧带构成上壁：弓状下缘、联合腱呈拱形越腹股沟管上方加强前后壁开闭腹股沟管浅环：居耻骨结节外上方深环：韧带中点上方1.5cm2、腹股沟斜疝疝囊从腹股沟外侧窝（即腹壁下动脉的外侧）突出，经腹环、腹股沟管、皮下环突出皮下为斜疝1、构成由腹壁下动脉、腹直肌外缘、腹股沟韧带2、层次皮肤、浅膜、腹外斜肌腱膜和皮下环、联合腱、腹横筋膜、腹膜外组织、腹膜3、腹股沟直疝疝囊从腹股沟内侧窝突出推腹股沟三角各层经皮下环突出皮下为直疝。二）腹股沟三角（Hesselbach三角）与直疝睾丸下降：胚胎--中胚层--生肾节--睾丸--睾丸下端与阴囊之间“引带”不断缩短→沿腹后壁下降→胚胎3个月末降至髂窝→7个月达深环→7-9个月至浅环，出生前后→阴囊（随着睾丸的下降，腹膜鞘突顶着腹前外侧壁各层下降至阴囊遂形成睾、附睾和精索的被膜和腹股沟管）。此后鞘突上部闭锁形成鞘韧带，下部则围绕睾丸和附睾形成睾丸鞘膜，其中的腔隙形成鞘膜腔。如鞘突不闭锁或腹股沟管间隙过大可形成先天性腹股沟斜疝和交通性鞘膜积液（右侧多于左）三）睾丸下降与腹股沟斜疝及鞘膜积液关系七、腹膜腔及腹膜与腹腔脏器关系一）概念一层薄而光滑的浆膜衬于腹、盆壁内表面称壁腹膜；覆于腹、盆脏器表面称脏腹膜；相互移行成围一潜在性腹膜腔。腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复等功能。