解读《中华人民共和国侵权责任法》

解读《中华人民共和国侵权责任法》北京医学会医鉴办庄立君一般概念侵权责任法与现行医疗纠纷审理相关规定的几点明显区别一、案由：侵权责任、违约责任二、举证责任三、医疗损害鉴定四、无过错责任原则（59条）五、赔偿标准案由北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）一、一般规定2．医疗损害赔偿纠纷包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。二、诉辩事由3．发生医疗损害时，患者可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以一般医疗损害赔偿纠纷为由起诉。患者一方起诉时没有明确是要求医疗事故损害赔偿还是一般医疗损害赔偿的，应要求其予以明确。4．患者一方起诉要求医疗事故损害赔偿，经鉴定不构成医疗事故的，患者一方有权变更事实主张和诉讼请求。患者一方以一般医疗损害赔偿纠纷起诉的，应准许医疗机构以双方争议属于医疗事故损害赔偿纠纷为由提出抗辩。举证责任北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）三、举证责任6．在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系，并发生了医疗损害。医疗机构应就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。医疗损害鉴定北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）四、医疗鉴定10．对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过错、伤残等级的其他医疗鉴定。15．当事人没有明确是申请进行医疗事故技术鉴定还是其他医疗鉴定的，应要求其予以明确。一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定。16．医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人又申请就医疗过错进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错进行司法鉴定，人民法院认为有必要的应予支持。无过错责任原则《医疗事故处理条例》第三十三条第（四）款规定，无过错输血感染造成不良后果的，不属于医疗事故。《中华人民共和国侵权责任法》第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。——无过错责任原则第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。赔偿标准《医疗事故处理条例》第五十条医疗事故赔偿项目有11项：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。《侵权责任法》第16、22条规定的赔偿项目有10项1.医疗费2.护理费3.交通费4.康复费5.误工费6.残疾生活辅助具费7.残疾赔偿金8.丧葬费9.死亡赔偿金10.精神损害赔偿金侵权责任法对医疗机构的影响一、统一了医疗损害诉讼的案由二、减轻了医疗机构的举证责任（54条）三、引进了“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”概念，因此，既不可过高要求医务人员的医疗水平，也不能免除医务人员医疗水平低下的责任（57条）四、明确了未尽到知情同意义务的侵权责任（55条）五、增加了无证执业、超范围执业的风险（58条）六、不再使用医疗事故的概念七、法医鉴定可能难以保障鉴定的科学性八、赔偿标准有所不同构成侵权责任的四个要件•第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。一、违法、违规行为二、过错[主观故意、过失（作为、不作为；盲目自信、疏忽大意）]三、损害后果（人身损害、精神损害、财产损失）四、因果关系（直接、相当、推定因果关系）不作为的典型案例案例一患儿吴某某、男、3岁，2005年9月7日17时30分左右进食其母从无证摊贩处购买的煮毛鸡蛋近3个，约10分钟后出现皮肤青紫、腹痛症状。18时许在某过路司机帮助下将患儿送到某卫生院（A医院）请求救治，但该卫生院以无小儿科为由拒绝救治，让患儿母亲自己送患儿到其他医院治疗。患儿后经其它医院救治无效死亡，鉴定结论为一级甲等医疗事故，该院负次要责任。案例二案情简介：2003年4月25日下午，原告田某和张某8岁的儿子张兵在玩耍时不慎吞下笔帽，当时呼吸急促、脸色苍白。田某夫妇见情况不妙，立即将孩子送往山西省第一人民医院进行抢救。在耳鼻喉科，一位实习医生开了透视单，透视结果显示为气道异物。实习医生立刻去找值班大夫任某。但任某已离开自己的岗位，在不远处的家中看电视。实习医生将情况说明之后，任某很不高兴地说：“没有床，不能救，叫他们走”。后来患儿的大舅也赶到任某的家中哀求，约20分钟后，任某穿上白大褂，不急不忙地赶到医院。此时，患儿的病情更加危重，他不停地蹦跳、脸色青紫，呈现出缺氧状态。但任某没有对患儿立即进行检查和治疗，连科室的门都未进，靠在门框上，只对患儿的父母说：“我说过了，没有床，你们走吧”。患儿的父母苦苦哀求，甚至不惜下跪，任某仍是无动于衷，不予救治。田某夫妇无奈之下只好抱着患儿前往山西医学院第一附属医院，患儿经救治无效，目前处于植物人状态。法院判决：山西省太原市中级人民法院经审理认为，抢救危急患者是医疗机构的职责所在，这既是《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等卫生管理法律、法规赋予医疗机构及其工作人员的法定义务，也是作为医务工作者执业道德规范的基本要求。医疗机构无正当理由拒绝收治危急病人，导致患者变成植物人这一严重后果，具有不可推卸的责任，应当承担患者的经济损失和精神损失。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、第四十九条、第五十条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：由被告赔偿原告经济损失15万元，精神损失6万元。作为的典型案例案例一：某外科医师因手术中操作失误，割断切口附近的血管造成患者因大出血而死亡，或因粗心大意将手术器械、纱布遗留在患者体腔内。案例二：某医院手术室护士错把患者甲当作需做截肢手术的患者乙推入手术室，手术医师不查明情况便盲目施术，导致患者甲的一只正常的手被切除。两者都违反了《医院工作制度》有关手术室工作的相关规定，造成了患者伤残的严重后果，应共同承担责任。疏忽大意的典型情形•因粗心大意将手术器械、纱布遗留在患者体腔内。•手术室护士错把患者甲当作需做截肢手术的患者乙推入手术室，手术医师不查明情况便盲目施术，导致患者甲的一只正常的手被切除。盲目自信的典型情形例如：1.值班医师对病员观察并细致，盲目自信，凭经验开药而致病员损害；2.术中发现与原诊断不符，术者不能胜任该手术，又不请示上级医师，盲目蛮干，草率从事造成严重后果的;3.开展危险性大的手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，事前未作充分准备，无完整实施方案又无实验依据，未经主管领导批准擅自进行。•直接因果关系说——行为与结果之间具有直接的因果关系，无需应用其它因果关系理论来判断，直接认定因果关系。•相当因果关系说——也称适当条件说，这种学说认为，某一事实仅于现实情形发生某种结果，尚不能就认为有因果关系，必须在一般情况下依一般社会经验和知识水平判断亦认为能发生同一结果时，才能认定具有因果关系。判断相当因果关系的关键在于，适当条件是发生某种损害后果的不可或缺条件，它不仅是在某种特定的条件下偶然地引起损害，而且是一般发生同样损害后果的有利条件。（车祸后罹患破伤风死亡、车祸后在医院就诊时被烧死）•推定因果关系说——也称盖然性因果关系说，是在原告和被告之间分配证明因果关系的举证责任的理论，其基本规则是盖然性就是可能性，在特定场合，可以适用推定因果关系规则，认定因果关系。其宗旨是保护弱者，减轻其举证责任。因果关系推定的方法：1.分清违法行为与损害后果之间的时间顺序，违法行为必须在前2.区分违法行为与损害后果之间是否存在客观的、合乎规律的联系3.由于这种因果关系是推定的，因而，还应当根据损害后果与违法行为之间排除其它的可能性。侵权责任的归责原则一、过错责任原则——适用于一般侵权行为如第6条、第54条二、过错推定原则——适用于特殊侵权行为如第6条、第55条、第58条三、无过错责任原则——适用于法律特别规定的侵权责任：产品责任、高度危险责任、环境污染责任、动物损害责任中的一部分责任如第7条、第59条第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。——过错责任原则根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。——过错推定责任原则第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。——无过错责任原则我国公民的民事权益第二条本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。——1.上述仅为列举，未包括所有的民事权益2.上述粗体字部分为在诊疗活动中较常侵犯的患者的民事权益人身损害赔偿项目——第16、22条1.医疗费2.护理费3.交通费4.康复费5.误工费6.残疾生活辅助具费7.残疾赔偿金8.丧葬费9.死亡赔偿金10.精神损害赔偿金医疗损害责任医疗损害责任的法律适用一、侵权责任——人民法院在审理医疗纠纷民事赔偿案件时，通常按侵权责任案件处理。适用《侵权责任法》二、违约责任——如果患者一方坚持选择违约责任请求赔偿，人民法院也应予支持。适用《合同法》正确理解医疗损害侵权责任一、构成医疗损害侵权责任的四个构成要件二、通常，医疗损害适用过错责任原则，实行一般的举证责任，即“谁举张，谁举证”。三、医疗损害常见的表现形式人身损害、精神损害、财产损失四、只有在过错与患者医疗损害之间存在因果关系时医疗机构才负有侵权责任，否则，不负责任。医疗损害侵权案件的举证责任一般情况下，侵权责任的归责原则为过错责任原则，实行一般的举证责任，即“谁举张，谁举证”，因此，总的来说医疗损害侵权责任的归责原则是过错责任原则，患方负有举证责任（包括申请医学鉴定的责任）。由于患方通常不具备医学专业知识，相对于医务人员而言处于资讯不对称的地位，因此既不能让患方推卸举证责任而使医疗机构陷入完全被动的诉讼地位，也不能不考验现实情况使得患方因难以举证而丧失胜诉机会。侵权责任法为平衡医疗损害侵权责任的举证责任，在第58条中确定了推定医疗机构有过错的三种情形。在此种情形下，医疗机构为了抗辩，必须举证证明自己没有过错，或者患者的损害后果与医疗行为/过错之间不存在因果关系，此类证据可通过申请医学鉴定获得。第55条亦适用过错推定原则，医疗机构也应举证抗辩。医疗损害责任的一般规定第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗过错的常见类型一、未尽到公共场所安全保障义务、监护义务——第37、32条二、违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规——第58条三、未尽到与当时的医疗水平相关的诊疗义务（应做的检查未做、漏诊、误诊、误治、不治、疏忽大意不注意观察患者的病情）——第57条四、未尽到法定的知情同意义务、告知不当——第55条五、过度医疗——第63条六、未妥善书写、保管病例资料，隐匿、伪造、篡改或销毁病例资料——第61、58条七、侵犯患者的名誉权、肖像权、隐私权——第62条八、管理不完善——各项规章制度（值班、查房、会诊、转诊）、院内感染、尸体保管、医疗器械和药品采购等等诊疗过程中常见的医疗过错•第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务