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儿童休克的诊断与治疗思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循环过程1.正常的血液循环过程血容量→心泵→血管→组织灌注→器官功能2.血压维持的三大要素有效循环血量心泵功能（心输出量）外周血管阻力3.收缩压、舒张压、脉压与平均动脉压收缩压：反应心肌收缩力与心搏量舒张压：反应大动脉弹性与外周血管阻力脉压：是一个计算值，收缩压与舒张压之差值平均动脉压：是一个计算值，1/3收缩压+2/3舒张压中心静脉压：反映循环容量符合与右心功能状况休克的定义•休克（shock）：是由多种致病因素引起的急性循环功能障碍，因有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官血流灌注不足，集体不能输送足够的氧和营养物质、并去除代谢产物，从而导致一系列代谢紊乱、细胞损伤及脏器功能不全的急性临床综合征。•在休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：•早期以有效循环血容量减少，心输出量减少，微循环障碍为主•晚期以代谢紊乱、细胞损害和器官功能障碍为主•最后发展至MODS，可致死亡。休克的本质•组织器官血流灌注不足•组织氧和营养物质利用障碍休克的病理生理过程•1.休克的基本发病过程•有效循环血容量不足→微循环障碍→MMDS→MODS•2.休克的病理生理（早期）•有效循环血容量减少•心输出量减少•微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹、血栓、CLS）•3.休克的病理生理（晚期）•组织缺血缺氧•代谢紊乱表现•器官功能不全或衰竭→MODS（难治期）休克时血压与心输出量变化•1.休克时收缩血压的状况升高正常下降•2.休克时心输出量的状况升高正常下降休克的分类•（一）根据病因学分类•1.脱水性休克•2.过敏性休克•3.脓毒症休克（感染性休克）•4.心源性休克•5.神经源性休克•6.失血性休克•7.贫血性休克•8.混合性休克休克的分类•（二）根据血流动力学特点分类•1.低血容量性休克（如脱水性休克、失血性休克）•2.分布异常性休克（如脓毒症休克、过敏性休克、神经源性休克）•3.心源性休克•4.梗阻性休克•5.贫血性休克•6.混合性休克休克的分类•（三）根据病程分期•1.休克代偿期（休克早期）脏器低灌注血压正常或者偏高•2.休克失代偿期（休克晚期）脏器功能不全，伴血压下降•3.休克不可逆期（休克难治期）多脏器功能衰竭伴顽固性低血压休克的分类•（四）根据临床表现分型•1.暖休克：高排低阻。可有意识改变、尿量减少或乳酸性酸中毒等，但四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹，脉压增大，脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间正常，心率快，休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。多为休克早期，极容易漏诊，且可很快转变为冷休克。•2.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意识改变、尿量减少外，还表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，脉搏增快、细弱，毛细血管再充盈时间延长（≧3s）。休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。儿科休克多为此型。脓毒性休克的定义•脓毒性休克（septicshock）是发生在各种严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环功能障碍，有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官的血流灌注不良，不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致一系列的代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的急性综合征。•sepsis+急性循环功能障碍（顽固性组织低灌注，伴或不伴低血压）即为脓毒性休克。•在脓毒性休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少、心输出量减少、微循环障碍为主；晚期则以细胞损害、代谢紊乱和器官功能衰竭为主；最后发展至MODS，可致死亡。•承认脓毒性休克2016年最新定义，指在脓毒症的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药以维持平均动脉压≧65mmHg）且乳酸水平2mmol/L。脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）•（一）脓毒性休克代偿期：在下列各项脏器低灌注表现中，6项满足3项或以上+血压不下降者•1.意识改变早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠或嗜睡，晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）•2.心率脉搏改变心率、脉搏增快，外周动脉搏动细弱，外周动脉搏动可有力•3.皮肤改变面色苍白或苍灰，肢端湿冷，大理石样花斑纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹•4.毛细血管再充盈时间（CRT）延长CRT≧3s（或2s）（除外环境温度影响）。如为暖休克，CRT可正常。•5.尿量减少充分液体复苏后，尿量0.5ml/（kg.h）（无尿），持续至少2h；或者尿量1ml/（kg.h）（少尿）•6.乳酸酸中毒动脉血乳酸2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代谢因素）脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）•（二）脓毒性休克失代偿期：代偿期脏器低灌注表现加重+出现低血压（主要指收缩压）者•1月收缩压60mmHg•1-12月收缩压70mmHg•1-10岁收缩压70+2×年龄（岁）mmHg•≧10岁收缩压90mmHg•2.需要使用心血管活性药物才能够维持血压在正常范围（多巴胺5ug/（kg.min））或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）•（三）脓毒性休克不可逆期（难治性）：多脏器功能衰竭•血压明显持续下降，心音嫉妒低钝，严重心肌损害，严重心律紊乱，常合并心功能衰竭、肺水肿或ARDS、脑水肿、肾功能衰竭、胃肠道功能衰竭、DIC、严重的内环境紊乱与电解质紊乱（低钙血症、低钠血症等）等多器官功能衰竭表现。治疗难度极大，大多最终死亡。儿童危重症的基本处理原则（1）•除告知病情危重，并做相应处理外，还应把我以下基本原则•1.通道•2.氧气•3.盐水•4.监护•5.上级•6.住院（PICU）•7.强调病情变化，动态监测，即使评估，随时调整。儿童休克的治疗原则•各种儿童休克治疗的基本原则•1.早期、积极、持续，并采取综合治疗措施•2.重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗•3.抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）•4.器官功能饱和与支持对症治疗•5.针对病因与基础疾病治疗•6.基础治疗，如氧疗、镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗•7.监测评估调整相统一脓毒性休克的治疗脓毒性休克治疗的主要内容与方法•重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗•抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）•抗感染治疗及感染灶清除，并与抗炎治疗协同进行•肾上腺皮质激素应用•静脉大剂量免疫球蛋白治疗•纠正凝血功能障碍与DIC•连续血液净化治疗（肾脏替代治疗）•器官功能保护与支持对症治疗（ECMO）•维持内环境平衡与稳定•危重症的营养支持治疗（暂禁食与静脉营养）•基础治疗，如氧疗，镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗脓毒性休克的重症监护与一般治疗•1.重症监护：生命体征、临床症状及实验室指标：a心电监护、SPO2监测以及动脉血气分析。bT、R、BP、意识改变、肢端温度、皮肤颜色、CRT、尿量、肝脏大小、心肺听诊等。c血常规、尿常规、血气、血乳酸、血糖、血电解质、肝肾功能、凝血功能指标、心肌损害指标、其他器官功能指标d炎症反应指标（如CRP、PCT、IL-6、铁蛋白等）e床旁胸片、彩超、心电图、脑电图等f病原学指标g无创或有床血流动力学监测与氧代谢指标监测h准确记录液体出量、入量脓毒性休克的重症监护与一般治疗•2.合适体位：头部及双下肢抬高30°•3.对症治疗：积极控制体温；四肢末梢保暖；亚低体温脑保护；保证气道畅通。•4.基础治疗：氧疗（给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗，如鼻导管或面罩氧疗无效，则予无创正压通气，或尽早进行气管插管机械通气），胃肠道减压（如鼻胃管持续负压吸引减压/肛门直肠减压、灌肠/导泻、导尿），镇静镇痛肌松治疗，维持内环境平衡，营养治疗等。脓毒性休克的液体复苏•（一）脓毒性休克液体复苏目的•1.恢复有效循环血容量，即容量复苏。•休克时微循环障碍，血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增加，血管内页渗漏到组织间隙，血流分布一场，有效循环血容量急剧减少，心输出量下降。因此患儿无论是否有额外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。且往往需要大容量液体复苏，液体入量远高于出量。由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。因此要继续和维持输液，应维持数日。•2.恢复有效的器官血流灌注休克时，血流比血压可能更重要。•3.纠正各种代谢紊乱，维持内环境平衡稳定如维持水电解质平衡、渗透压平衡、纠正代谢性酸中毒、维持血糖稳定（5个平衡）脓毒性休克的液体复苏•(二)脓毒性休克液体复苏原则•1.及时充分液体复苏是逆转休克病情，降低病死率最关键的措施。•2.迅速建立2条静脉或骨髓通道，条件允许应放置中心静脉导管。•3.推荐更有利、更确定的液体复苏新策略，一旦诊断脓毒性休克，应竟快实施液体复苏，第1小时最重要。•4.强调在监测下液体复苏，并评估病情（意识状态、皮肤颜色、肢端温度、CRT、心率、脉搏、血压、尿量、呼吸、肝大小、血气等）•5.输液的剂量与速度取决于心肺功能及休克的不同阶段，要注意防止心力衰竭、肺水肿、CLS加重等。除上述常规临床指标监测外，有条件应进行无创或有创/静脉或动态血流动力学监测或氧代谢指标监测。•6.规范化与个体化相结合，监测评估调整相统一。脓毒性休克的液体复苏•（三）脓毒性休克液体复苏注意事项•1.休克时，血流比血压可能更重要。儿童血压较低，并可通过血管收缩和增加心率加以代偿，以防止血压降低。因此儿童血压不是评价液体复苏复苏是否恰当的可靠指标。但是一旦血压降低于预示着将很快发生微循环功能衰竭。因此，不是等出现了低血压才进行液体复苏。•2.第1小时快速输液阶段，既要重视液体量不足，又要防止容量复合过度。•3.要注意肝脏大小及心肺听诊。肝脏增大提示容量负荷过度，可作为判明充分液体复苏的有用体征。被动直腿抬高试验（PLR）优势额代替CVP测定。容量负荷过度而血流动力学无改善时，应立即减慢液体输注速度或者停止快速输液，并及时给予利尿剂治疗，如呋塞米持续泵入。•4.充分液体复苏无效时，要联合应用心血管活性药物。•5.充分液体复苏后，可适时联合应用利尿剂如呋塞米。脓毒性休克的液体复苏•（四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议）•1.等渗晶体液（0.9%氯化钠、林格氏液脓毒性休克的液体复苏早期不含糖、不含碱）•2.胶体液（5%白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血等）•3.液体复苏是，用晶体液还是胶体液，目前学术上并无定论，应根据特定的复苏目的选择特定的复苏液体。晶体液价廉易得，且不良反应少，故普遍优先使用。一旦大量晶体液复苏疗效欠佳，或有明确低白蛋白血症时，可以适时、适当补充胶体液，如白蛋白等。晶胶兼顾，各尽其能，因人而异，灵活使用，有的放矢，缺什么补什么。•4.关于3%或7.5%高渗盐水（无定论）与羟乙基淀粉的应用问题（不宜用）？•5.血浆一般不作为容量复苏的胶体选择，其适应症主要为补充凝血因子。•6.输血问题：当贫血较重（Hb70g/L，HCT30%），应酌情输注浓缩红细胞，使Hb100g/L为宜，以便提高携氧能力，纠正低氧血症，减轻细胞受损及脏器功能障碍。脓毒性休克的液体复苏•1.快速输液阶段（第1小时）•首剂首选等身晶体液20ml/kg，5-10min内快速静脉输注。常用溶液0.9%氯化钠，第1小时快速输注不用含糖液与含碱液，立即进行休克再评估。若体循环与组织灌注（意识、心率、脉搏、血压、CRT、肤温肤色、尿量等）无明显改善，可再予第2剂、第3剂液体，每次均为10-20ml/kg。如仍持续无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症时，可给予适量的5%白蛋白。•接近承认体重的患儿液体复苏为：每次晶体液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内输入。•第1小时快速输液既要重视液体量不足，又要注意容量负荷过度出现心肺功能不全（肺啰音、奔马律、肝肿大、呼吸功增加、氧合下降）•条件允许时，进行多种特殊指标监测，如中心静脉压、心输出量、中心静脉血氧饱和度等。还要监测血气、血乳酸、血糖、电解质等。脓毒性休克的液体复苏•2.继续输液阶段•用2/3-1/2张含钠液，根