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第五章肿瘤(tumororneoplasm)Whatisit?Itistumor!学习目标掌握肿瘤的概念、肿瘤的异型性、肿瘤的生长与扩散、良恶性肿瘤的区别、肿瘤的命名、癌前病变与原位癌的概念。熟悉肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别、肿瘤对机体的影响、癌与肉瘤的区别、常见肿瘤的形态学特征、肿瘤的病因学与发病学。概述发病情况肿瘤特别是恶性肿瘤是目前严重危害人类健康的常见病、多发病。西方国家癌症死亡率居第二位；我国城市居第一位。02004006008001000120014001600单位(万人)70年代末80年代末1992年1996年2020年病人概述我国十大恶性肿瘤(死亡率)胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌危害性威胁生命、躯体痛苦、精神压力、经济负担致瘤因素(tumorigenicagent)机体局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控异常增生(克隆性,clonality)新生物。常表现为局部肿块。注：tumor：肿；neoplasm：新生物;carcinoma：癌瘤，癌；sarcoma：肉瘤；cancer：癌症第一节肿瘤的概念肿瘤的概念单克隆性：一个肿瘤中的所有瘤细胞均是一个突变细胞的后代。致瘤因素基因水平异常(遗传性)细胞增殖失控(自主性)，细胞生长旺盛，与机体不协调，对机体有害与原组织细胞形态、代谢和功能有不同程度差异，不同程度失去分化成熟能力单克隆性(monoclonality)去除病因，肿瘤仍然增殖增生的细胞、组织能分化成熟，一定程度上恢复原来正常的结构和功能多克隆性(polyclonality)肿瘤性增生非肿瘤性增生(neoplasticproliferation)(nonneoplasticproliferation)见于正常的细胞更新、损伤的修复或炎症，为机体生存所需，受机体控制，有一定限度去除病因，增殖停止第二节肿瘤的形态大体形态肿瘤的数目肿瘤的大小肿瘤的形状肿瘤的颜色肿瘤的质地组织形态实质部分—肿瘤细胞间质部分—结缔组织、血管等肿瘤的数目家族性结肠息肉状腺瘤多发性神经纤维瘤病肿瘤的数目肿瘤的大小腔道---较小体表---较大良性—生长较慢，较大恶性—生长较快，较小大者—数千克，乃至数十千克（卵巢囊腺瘤）小者—仅在高倍镜下可见，如原位癌—长者可达数十年，短者数月。部位性质有关因素：生长时间肿瘤的大小肿瘤的大小息肉状乳头状结节状分叶状囊状树根状溃疡状（火山口状）蟹足状与组织类型、发生部位、生长方式、良恶性有关肿瘤的形状大体标本（良性）polypousshape大体标本（良性）papillary大体标本（良性）villous大体标本（恶性）cauliflower大体标本（恶性）volcanic大体标本（恶性）ulcerated大体标本（良性）nodular大体标本（良性）lobular大体标本（恶性）Crabshape(infiltrating)大体标本（良性）cystic肿瘤的颜色和质地脂肪组织—较软、黄色血管组织—较软、红色骨、结缔组织—较硬、韧、常呈灰白色纤维间质多—质地较硬，色灰白细胞丰富—质地较软，色灰红起源组织实质与间质的比例继发改变出血、囊性变—变软，夹杂红色变性、坏死—变软，多彩色钙化、骨质形成—变硬肿瘤的颜色、质地恶性黑色素瘤脂肪瘤鳞状细胞癌肾细胞癌血管瘤子宫平滑肌瘤肿瘤的包膜肿瘤的组织结构肿瘤的组织结构肿瘤的实质（parenchyma）—肿瘤细胞决定肿瘤组织的来源、肿瘤的分类、命名和诊断根据其分化成熟程度和异型性大小确定：肿瘤的性质（良、恶性）恶性肿瘤的级别（恶性程度）不具特异性，是量的差别没有质的差别成分：纤维结缔组织、血管和淋巴管等作用：支持、营养肿瘤细胞、决定软硬度、代表免疫特性注意：1.生长快的肿瘤血管多、纤维结缔组织少2.血管形成（angiogenesis）3.淋巴细胞和肌纤维母细胞肿瘤的间质（mesenchyma）第三节肿瘤的分化与异型性分化(differentiation)组胚学中指原始幼稚细胞在个体发育过程中，逐渐发展为成熟组织的过程（包括结构、功能和代谢）。肿瘤学中指肿瘤组织的形态和功能与起源的正常组织的相似性。分化程度(degreeofdifferentiation)肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。异型性(atypia)“正常组织”“肿瘤组织”异型性的大小反映了肿瘤组织的成熟程度（分化程度）。分化程度与起源组织相差别异型性恶性程度高小小低中较大较大中低大大高未分化无法判断来源组织显著很高异型性(atypia)间变(anaplasia):指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。间变肿瘤:高度恶性的肿瘤。异型性(atypia)异型性是诊断肿瘤、区别良、恶及恶性度的主要组织学依据。肿瘤的异型性包括：1.肿瘤细胞的异型性2.组织结构的异型性异型性(atypia)肿瘤细胞的异型性良性肿瘤小,与起源组织细胞相似；恶性肿瘤大1.瘤细胞的多形性2.细胞核的多形性（1）核大，核浆比增大肿瘤细胞的异型性（2）形态不一，深染，巨、双、多核肿瘤细胞的异型性（3）核仁肥大、增多、核膜厚肿瘤细胞的异型性（4）病理性核分裂3.胞浆的改变核蛋白体增多,嗜碱性；含异常分泌物或代谢产物肿瘤细胞的异型性组织结构的异型性肿瘤组织在空间排列方式上，与其来源组织之间的差异。如细胞层次增多、极向紊乱致组织结构排列紊乱。良性肿瘤异型性小（异型性的主要表现）恶性肿瘤异型性大良性肿瘤的异型性恶性肿瘤的异型性NormalglandAdenocarcinoma恶性肿瘤的异型性小结重点内容1．肿瘤的概念2．肿瘤的异型性与分化思考题深刻理解肿瘤概念中所包含的内容与意义。试述肿瘤的异型性与分化的关系。肿瘤细胞的异型性包括哪几方面？参考文献周桥.肿瘤.见：李玉林，主编.病理学(第6版).北京：人民卫生出版社2003.91-127BASICPATHOLOGY.北京：北京大学医学出版社2003.董郡.病理学图谱.北京：人民卫生出版社1996.相关网站第四节肿瘤的命名与分类一、命名原则肿瘤的命名应能反映肿瘤的性质，组织来源及发生部位。依据组织/细胞类型和生物学行为命名。（一）一般命名原则1.良性肿瘤组织/细胞类型名称+瘤(-oma)如：平滑肌瘤、脂肪瘤加形态特点：乳头状囊腺瘤肿瘤的命名肿瘤的命名2.恶性肿瘤上皮组织的恶性肿瘤—癌(carcinoma)鳞癌腺癌腺鳞癌未分化癌间叶组织的恶性肿瘤—肉瘤(sarcoma)纤维组织、肌肉、脂肪、脉管、骨、软骨等平滑肌肉瘤纤维肉瘤骨肉瘤肿瘤的命名癌肉瘤(carcinosarcoma)癌症(cancer)：来源于拉丁语，原意为“螃蟹”，有横行霸道之意，现通指所有的恶性肿瘤（包括癌和肉瘤）。（二）特殊肿瘤的命名1.以肿瘤细胞的形态命名如透明细胞癌、燕麦细胞癌等。2.形态幼稚的肿瘤称为母细胞瘤恶性髓母细胞瘤肾母细胞瘤神经母细胞瘤良性骨母细胞瘤软骨母细胞瘤脂肪母细胞瘤3.以人名命名如霍奇金淋巴瘤、尤文氏瘤、韦尔姆斯瘤等。4.成分复杂或习惯，以恶性…瘤命名一些恶性肿瘤如恶性黑色素瘤、恶性脑膜瘤等。5.白血病、精原细胞瘤、蕈样霉菌病等是恶性肿瘤6.“瘤病”表示多发如神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病等。7.畸胎瘤来源于性腺或胚胎残余组织中的全能细胞，含两个以上胚层的多种组织成分。特殊肿瘤的命名二、肿瘤的分类目的：统一诊断标准、判断预后、拟定治疗方案等依据：肿瘤的组织/细胞类型、生物学行为和遗传学（分子水平）改变分类：上皮组织来源；间叶组织来源；淋巴造血组织来源；神经组织来源；其它肿瘤等。肿瘤的分类WHO疾病分类(internationalclassificationofdisease,ICD)的肿瘤学部分(ICD-O)分类：4个数字代表一个肿瘤性疾病：8170（肝细胞肿瘤）8170/0（肝细胞腺瘤）8170/3（肝细胞癌）/0（良性肿瘤）/1（交界性/生物学行为未定/不确定的肿瘤）/2（原位癌/非浸润肿瘤）/3（恶性肿瘤）部分肿瘤免疫组织化学标记物AFP（甲胎蛋白）生殖细胞肿瘤、肝细胞癌CD3T淋巴细胞CD20B淋巴细胞CD45（LCA）白细胞keratin（角蛋白）上皮、间皮细胞Desmin（结蛋白）肌细胞Vimentin（波形蛋白）间叶组织EMA（上皮细胞膜抗原）上皮细胞肿瘤keratinEMAHMB45S-100DesminLCA癌++----肉瘤-/+-/+-/+-/++/--淋巴瘤-----+黑色素瘤--++--部分肿瘤免疫组织化学标记物部分实体瘤的遗传学改变肺癌del(3)(p14-23)肾癌del(3)(p14-23),t(3;5)(p13;q12)肾母细胞瘤del(11)(p13)视网膜母细胞瘤del(13)(q14)注：p：短臂；q：长臂；del(deletion)：缺失；t(translocation):易位；dup(duplication):重复inv(inversion):倒位；ins(insert):插入第五节肿瘤的生长和扩散※肿瘤的生长生长方式生长动力学肿瘤血管生成演进和异质性※肿瘤的扩散局部浸润和直接蔓延转移肿瘤的生长转化细胞单克隆增生局部浸润转移（一）生长方式主要取决于肿瘤的生物学特性，并与发生部位有关。良、恶性乳头状、息肉状、蕈伞状体表体腔、自然管道肿瘤性质大体观察生长部位预后影响膨胀性生长外生性生长浸润性生长良性肿瘤结节状、有完整包膜，分界清楚、可推动实质器官与组织手术易摘除，不复发挤压、阻塞无明显破坏作用恶性肿瘤溃疡状、蟹足状、树根状，无包膜，分界不清，推不动。前两者都有易复发浸润破坏周围组织expansilegrowthexophyticgrowthinvasivegrowthCavernoushemangioma(innocent)肿瘤生长速度良性肿瘤：生长慢，突然加快提示恶变恶性肿瘤：快，易发生坏死、出血等继发改变有关因素1.肿瘤细胞倍增时间（doublingtime）2.生长分数（growthfraction，GF）3.瘤细胞的生成与丢失（二）生长动力学1.肿瘤细胞倍增时间（细胞周期时）生长动力学无增殖力细胞（终末分化细胞）休眠细胞G0死亡2.肿瘤的生长分数肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞的比例。（S+G2期）生长动力学3.肿瘤细胞的生成与丢失营养供应，机体抗肿瘤反应细胞死亡注：肿瘤干细胞（tumorstemcell）肿瘤干细胞在肿瘤的生长、转移和复发中起重要作用培养出干细胞研究其生物学特性找到杀死其方法生长动力学（三）肿瘤血管形成(angiogenesis)血管形成前：瘤细胞摄取营养物、排出废物是通过简单的扩散作用而实现的。无血液供应的肿瘤生长至直径1-2mm或厚度后(约107个细胞)不再增大。诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润和转移的前提之一。促进内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长肿瘤细胞、巨噬细胞VEGFb-FGF血管生成因子angiogenesisfactor受体为肿瘤生长提供营养，为转移准备了有利条件肿瘤血管形成（四）肿瘤的演进和异质性演进(progression)概念：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象。表现：生长速度加快、浸润周围组织、远处转移等。原因：异质性异质性(heterogeneity)肿瘤细胞群体中不同的亚克隆在生长速度、侵袭能力、转移能力、对生长信号的反应、化疗敏感性等方面不同。附加基因突变作用于不同的瘤细胞。肿瘤的演进和异质性二、肿瘤的扩散直接蔓延(directspreading)转移(metastasis)：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样组织类型的肿瘤的过程。所形成的肿瘤称为转移瘤(metastatictumor)或继发瘤(secondarytumor)。转移是良、恶性肿瘤最主要不同点，是恶性肿瘤独有的生物学行为。肿瘤的扩散转移途径淋巴道转移（lymphaticmetast