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临床执业医师考试辅导病理学第1页第三单元炎症炎症是多种疾病的基本病理过程，如各种传染病、过敏性疾病、自身免疫性疾病等都属于炎症性疾病。炎症反应还参与创伤修复、缺血-再灌注损伤和多脏器功能障碍等过程。炎症反应的最终目的：局限、清除致病因子、吸收和清除坏死组织、修复组织缺损、恢复器官功能，因此，炎症的本质是机体的一种防御性反应。第一节概述一、炎症的定义（重要！）炎症：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。只有当生物进化到具有血管系统时，才能发生以血管反应为主要特征的具有吞噬和清除等复杂而完善的反应。因此：●局部的血管反应是炎症过程的主要特征，●白细胞的渗出及其在炎症局部的吞噬作用是炎症防御反应的中心环节。二、炎症的原因任何能够引起组织损伤的因素都可成为炎症的原因。1.生物性因子：细菌、病毒、支原体、立克次体、真菌、螺旋体和寄生虫等，为炎症最常见的原因。2.物理性因子：高温、低温、放射性物质及紫外线等。3.化学性因子：包括内源性和外源性化学物质。强酸、强碱、松节油、芥子气、坏死组织的分解产物等。4.组织坏死：坏死组织是潜在的致炎因子，在新鲜的梗死灶边缘出现的充血出血带便是炎症反应。5.变态反应：当机体免疫反应状态异常时，引起不适当或过度的免疫反应，造成组织的炎性损伤。三、炎症的基本病理变化：炎症基本病理变化包括局部组织变质、渗出和增生，这些变化按先后顺序发生，早期以变质和渗出变化为主，后期以增生为主，但两者相互密切联系。变质一般属于损伤过程，而渗出和增生属抗损伤过程。1.变质：炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质。2.渗出：炎症局部组织血管内的液体和细胞成分，通过血管壁进入组织、体腔，黏膜表面和体表的过程称为渗出，以血管反应为中心的渗出性病变是炎症的重要标志，在局部具有重要的防御作用，所渗出的液体称为渗出液。3.增生：炎症时局部的巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞增生，同时炎症病灶周围的上皮细胞和腺体等实质细胞也可增生。第二节急性炎症炎症依其病程经过分为两大类：急性炎症和慢性炎症。1.急性炎症：持续时间短，常常仅几天，一般不超过一个月，以渗出性病变为主，炎症细胞浸润以中性粒细胞为主。2.慢性炎症：持续时间较长，为数月到数年，病变以增殖性变化为主，其炎症细胞浸润以淋巴细胞和单核细胞为主。临床执业医师考试辅导病理学第2页在急性炎症过程中血流动力学改变、血管通透性增加和白细胞渗出这三种改变非常明显。（重要！）一、急性炎症过程中血流动力学改变急性炎症过程中组织发生损伤后，很快发生血流动力学变化，亦即血流量和血管口径的改变。血流动力学变化按如下顺序发生。1.细动脉短暂收缩：由神经调节和化学介质引起，损伤发生后立即出现，持续几秒钟。2.血管扩张和血流加速：是局部发红和发热的原因。血管扩张的发生机制与神经和体液因素有关。3.血流速度缓慢：是由血管通透性增高造成的。二、血管通透性增加血管通透性增加的结果——在炎症过程中富含蛋白质的液体渗出到血管外，聚集在间质内称为炎性水肿；若聚集于浆膜腔，则称为浆膜腔炎性积液。血管通透性的维持主要依赖于血管内皮细胞的完整性。在炎症过程中下列机制可引起血管通透性增加（了解即可）。1.内皮细胞收缩。由于这些引起内皮细胞收缩的炎症介质的半衰期较短，而且所引起内皮细胞收缩是可逆的，因而称为速发短暂反应。抗组胺药物可抑制此反应。2.内皮细胞细胞骨架重构。3.内皮细胞穿胞作用增强。4.直接损伤内皮细胞。5.迟发持续性渗漏。6.白细胞介导的内皮细胞损伤。7.新生毛细血管管壁的高通透性。三、白细胞渗出和吞噬作用（重要！）炎症反应最重要的功能是将炎症细胞输送到炎症灶，白细胞渗出是炎症反应最重要的特征。对机体而言，这是一把“双刃剑”!■好处：中性粒细胞和单核细胞可吞噬和降解细菌、免疫复合物和坏死组织碎片，构成炎症反应的主要防御环节。■坏处：白细胞也可通过释放蛋白水解酶、化学介质和毒性氧自由基等，引起组织损伤并可能延长炎症过程。白细胞的渗出过程是复杂的连续过程，包括白细胞边集、附壁、粘附和游出等阶段，并在趋化因子的作用下运动到炎症灶，在局部发挥重要的防御作用。四、炎症细胞的种类和主要功能（重要）■中性粒细胞和单核细胞渗出可吞噬和降解细菌、免疫复合物和坏死组织碎片，构成炎症反应的主要防御环节。常见于炎症早期、急性炎症和化脓性炎症；■巨噬细胞（来源于血液的单核细胞）吞噬能力强，能吞噬非化脓性细菌、病毒、原虫、异物和组织碎片等，并参与特异性免疫反应。常见于炎症后期、慢性炎症及非化脓性炎症和由病毒、原虫及真菌引起的炎症；■淋巴细胞和浆细胞具有特异性免疫功能，常见于慢性炎症及病毒感染；■嗜酸性粒细胞有一定的吞噬能力，主要见于寄生虫感染和过敏性炎；■嗜碱性粒细胞和肥大细胞通过脱颗粒释放炎性介质而发挥作用。临床执业医师考试辅导病理学第3页五、炎症介质在炎症过程中的作用急性炎症的血管扩张、通透性增加和白细胞渗出的发生机制，是炎症发生机制中的重要课题。除了某些致炎因子可直接损伤血管内皮外，这些炎症反应主要是通过一系列化学因子的作用实现的。这些化学因子称为化学介质或炎症介质。（一）细胞释放的炎症介质1.血管活性胺2.花生四烯酸代谢产物3.白细胞产物4.细胞因子5.血小板激活因子6.一氧化氮7.神经肽（二）体液中的炎症介质血浆中存在着三种相互关联的系统：激肽、补体和凝血系统，是重要的炎症介质。1.激肽系统：激肽系统激活的最终产物是缓激肽，后者使细动脉扩张，血管通透性增加，内皮细胞收缩，血管以外的平滑肌细胞收缩，并且在注入皮肤后引起疼痛。2.补体系统：由20种蛋白质组成，是病原微生物的抵抗因子，具有使血管通透性增加、化学趋化作用和调理素化作用。可通过经典途径和替代途径激活，其中C3激活是最重要的一步。3.凝血系统：Ⅻ因子激活不仅能启动激肽系统，而且能启动凝血和纤维蛋白溶解两个系统。主要炎症介质的作用小结于表1-5-3-1。表1-5-3-1主要炎症介质的作用功能炎症介质种类血管扩张组胺、缓激肽、PGE2、、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高组胺、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4PAF、活性氧代谢产生、P物质、血小板激活因子趋化作用C5a、LTB4、细菌产物、中性粒细胞阳离子蛋白、细胞因子（例如IL-8）发热细胞因子（IL-1、IL-6和TNF等）、PG疼痛PGE2、缓激肽组织损伤氧自由基、溶酶体酶，NO六、急性炎症的类型及其病理变化（重要！）依急性炎症所发生的器官组织的不同、组织反应的轻重程度不同以及炎症性致病因子的不同，急性炎症可分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎和出血性炎。（一）浆液性炎浆液性炎以浆液性渗出为其特征，浆液渗出物以血浆成分为主。浆液性炎常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。浆液性炎一般较轻，炎症易于消退。浆液性渗出物过多也有不利影响，甚至导致严重后果。如喉头浆液性炎造成的喉头水肿可引起窒息。胸膜腔/心包腔大量浆液渗出可影响心肺功能。（二）纤维素性炎纤维素性炎以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维蛋白，即纤维素。纤维素性炎易发生于粘膜、浆膜临床执业医师考试辅导病理学第4页和肺组织。1.发生于粘膜：渗出的纤维蛋白、坏死组织和中性粒细胞共同形成假膜，又称假膜性炎。白喉的假膜性炎，若发生于咽部不易脱落称为固膜性炎；2.发生于气管：则较易脱落称为浮膜性炎，易引起窒息。3.浆膜的纤维素性炎（如“绒毛心”）：可引起体腔纤维素性粘连，随后纤维素机化而发生纤维性粘连。4.发生在肺：除了有大量渗出的纤维蛋白外，还可见大量中性粒细胞，常见于大叶肺炎。（三）化脓性炎化脓性炎以中性粒细胞渗出为主，并有不同程度的组织坏死和脓液形成为其特点。化脓性炎多由化脓菌（如葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌）感染所致，亦可由组织坏死继发感染产生。化脓性炎依病因和发生部位的不同可分为表面化脓和积脓、蜂窝织炎和脓肿。（四）出血性炎其炎症灶的血管损伤严重，渗出物中含有大量红细胞。常见于流行性出血热、钩端螺旋体病和鼠疫等。●上述各型炎症可单独发生，亦可合并存在，如浆液性纤维素性炎、纤维素性化脓性炎等。●在炎症的发展过程中一种炎症可转变成另一种炎症，如浆液性炎可转变成纤维素性炎或化脓性炎。七、急性炎症的结局（简单：痊愈/转为慢性/蔓延扩散）大多数急性炎症能够痊愈，少数迁延为慢性炎症，极少数可蔓延扩散到全身。（一）痊愈在炎症过程中病因被清除，若少量的炎症渗出物和坏死组织被溶解吸收，通过周围尚存的细胞的再生，可以完全恢复原来组织的结构和功能，称为完全愈复。若坏死范围较大，则由肉芽组织增生修复，称为不完全愈复。（二）迁延为慢性炎症如果致炎因子不能在短期清除，在机体内持续起作用，不断地损伤组织造成炎症迁延不愈，便使急性炎症转变成慢性炎症，病情可时轻时重。（三）蔓延扩散在机体抵抗力低下，或病原微生物毒力强、数量多的情况下，病原微生物可不断繁殖，并沿组织间隙或脉管系统向周围和全身组织和器官扩散。第三节慢性炎症慢性炎症持续几周或几个月，可发生在急性炎症之后，也可潜隐地逐渐发生，临床上开始并无急性炎症表现，或反应轻微，包括某些最常见的疾病如类风湿性关节炎、结核病和硅沉着病等。急性炎症反复发作，在发作间期无明显症状，也表现为慢性炎症。慢性炎症发生的原因在于：①病原微生物（包括结核菌、梅毒螺旋体、某些真菌）的持续存在，这些病原微生物毒力弱。常可激发免疫反应，特别是迟发性过敏反应，有时可表现为特异性肉芽肿性炎；②长期暴露于内源性或外源性毒性因子，例如硅沉着病是由于长期暴露于二氧化硅的结果；③对自身组织产生免疫反应，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等。一、一般慢性炎症的病理变化特点慢性炎症中活动性炎症、组织破坏和修复炎症反应同时出现。（最重要的一句话！）慢性炎症最重要的特点是：临床执业医师考试辅导病理学第5页①炎症灶内浸润细胞主要为淋巴细胞、浆细胞和单核细胞（而不是中性粒细胞！）；②主要由炎症细胞引起的组织破坏；③常有较明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，以替代和修复损伤的组织。④单核巨噬细胞系统的激活是慢性炎症的一个重要特征。二、慢性肉芽肿性炎（重要！）（一）慢性肉芽肿性炎的概念慢性肉芽肿性炎是一种特殊的慢性炎症，以肉芽肿形成为其特点，所谓肉芽肿是由渗出的单核细胞和局部增生的巨噬细胞形成的境界清楚的结节状病灶。（二）慢性肉芽肿性炎的常见病因1.细菌感染：结核杆菌和麻风杆菌分别引起结核病和麻风。一种革兰阴性杆菌可引起猫抓病。2.螺旋体感染：梅毒螺旋体引起梅毒。3.真菌和寄生虫感染：包括组织胞质菌病和血吸虫病。4.异物：手术缝线、石棉和滑石粉。5.原因不明：如结节病。（三）肉芽肿的形成条件和组成肉芽肿可分为异物性肉芽肿和感染性肉芽肿。异物性肉芽肿是由于异物不易被消化，异物性刺激长期存在形成慢性炎症。感染性肉芽肿除了有某些病原微生物不易被消化的一面外，还可引起机体免疫反应，特别是细胞免疫反应。肉芽肿的主要细胞成分是上皮样细胞和多核巨细胞。再问一句：上皮样细胞的本质是什么？——吞噬细胞!■以结核结节为例，中心常为干酪样坏死，周围为放射状排列的上皮样细胞，并可见郎格汉斯（Langhans）巨细胞，再向外为较多淋巴细胞浸润，结节周围还可见纤维结缔组织包绕。■（口诀：干累多领先）■【习题】■2000-1-57.炎症介质组胺在炎症灶内最主要的作用是A.白细胞趋化B.使血管扩张和通透性增高C.引起疼痛D.导致发热E.造成组织损伤[答疑编号911030101]【答案】B■2001-1-39.关于慢性肉芽肿性炎描述中错误的是A.指肉芽组织增生形成的结节状病灶B.病灶呈结节状，境界清楚C.结核病为肉芽肿性炎D.肉芽肿性炎由巨噬细胞构成E.梅毒为肉芽肿性炎[答疑编号911030102]临床执业医师考试辅导病理学第6页【答案】A（121—124题共用备选答案）A.蜂窝织炎B.脓肿C.卡他性炎D.纤维素性炎E.积脓2001-1-121.菌痢假膜形成属[答疑编号911030103]【答案】D2001-1-122.疖和痈属[答疑编号911030104]【答案】B200