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午后低热咳嗽咯血体重下降盗汗入睡后出汗，醒后汗泄即止18岁青年男性患者，因乏力、咳嗽、盗汗半月就诊抗酸染色阿拉明荧光染色痰菌检测右肺门见模糊的片状阴影PPD试验（+）午后低热咳嗽咯血体重下降盗汗入睡后出汗，醒后汗泄即止辅助检查结核菌素（结素）试验种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD）表现：48～72小时后测量强阳性（≥20mm或有水疱）阳性（10～19mm）弱阳性（5～9mm）阴性（≤4mm）我国感染结核病者达3.3亿；我国每年结核病新发病率600万，（世界第二，印度）每年死于结核病的有25万患者：中青年人数占76%。“青年人头号杀手”80%分布于农村和边穷地区WHO:“特别引起警示的国家和地区”吸毒、艾滋病、耐药、酗酒、贫困传染病卡介苗（卡迈尔、介兰）结核病的病因结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼5型人，牛型人，鸟型HIV感染3结核病的传播方式呼吸道传播(mostcommon)4：肺结核、喉结核5消化道传播皮肤伤口接触传播牛奶污染，带菌痰咽下肠结核入侵≠感染感染≠发病成人O.T.或PPD（+）5%发病影响发病的因素细菌机体（毒力、数量）（免疫力与变态反应强弱）非特异性抗感染免疫（初次感染）充血、水肿、巨噬细胞浸润对T·B·菌无杀灭作用，吞而不杀2–3wks产生特异性免疫+变态反应菌量大，毒力强机体抵抗力低菌量少，毒力弱机体抵抗力强恶化局限痊愈迟发型(Ⅳ型变态反应)1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的发病机理迟发型变态反应，细胞免疫Koch（科赫）现象10-14daysDeadAliveFirstinjectionSecondinjection1-2days局部红肿,溃烂，播散至全身、死亡机体变态菌量毒力抵抗力反应变质为主干酪样坏死低强多强渗出为主浆液纤维素性炎低较强多强增生为主结核性肉芽肿较强弱少低二.基本病变结核病的基本病理变化及特征性病理变化1.特征性病变*:结核结节2、基本病变*8(1)变质(2)渗出(3)增生条件：菌量大，毒力强机体免疫力低，变态反应强烈（见于初次感染，病情恶化时）部位：肺、胸膜、滑膜、脑膜、腹膜性质：浆液性炎、浆液性纤维素性炎发展：不稳定消散吸收，不留痕迹转化为以增生或变质为主病变（一）渗出性改变渗出结核性胸膜炎并胸腔积液可查见结核杆菌条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低病变：结核结节镜下（二）增生性改变干酪样坏死上皮样细胞、郎汉斯巨细胞致敏T淋巴细胞、纤维结缔组织Langhans巨细胞上皮样细胞干酪样坏死病变局限，灶内细菌少Langhan’sgiantcells条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低病变：结核结节肉眼（二）增生性改变单个结核结节直径0.1mm多个结节融合后才能看见灰白灰黄米粒大小境界清楚增生结核结节上皮样C成纤维C纤维化病灶纤维化条件：菌量极大，毒力极强机体免疫力极低，变态反应极强渗出、增生坏死病变：肉眼：淡黄、质松、软、均匀细腻、如奶酪镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈红染无结构颗粒状，含一定量的结核杆菌。（三）变质性改变------干酪样坏死干酪样坏死意义：坏死组织破坏杀灭细菌凝固性坏死，限制疾病扩散发展：长期保存定时炸弹软化、液化时病灶内含菌量可增2000倍纤维化、钙化渗出病变肉芽肿病变干酪样坏死三种病变可先后发生，可同时存在，往往以某一病变为主，在一定的条件下互相转化。（BCD）三、结核病的转归1、转向愈合①吸收消散②纤维化、包裹、钙化（20%钙化灶内有活菌）完全痊愈：无结核菌临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发2、转向恶化①浸润进展②溶解播散右上肺结核球三、结核病的发展和结局1、转向愈合①吸收消散②纤维化、包裹、钙化（20%钙化灶内有活菌）2、转向恶化①浸润进展增生渗出、坏死渗出坏死，干酪病灶扩大肺→胸膜→气胸，结核性脓气胸．→破坏血管→咯血．②溶解播散病灶扩大阴影密度增高②溶解、播散自然管道：坏死、液化——自然管道排出——病菌播散空洞形成（开放性结核）肺空洞：沿支气管播散肾空洞：沿泌尿道播散淋巴道：血道：急性粟粒性结核亚急性、慢性血源性播散通道１：沿自然管道播散坏死物溶解液化干酪样肺炎空洞形成沿支气管播散沿支气管排出传染他人或播散其他器官通道２：沿淋巴道播散——导致广泛淋巴结结核淋巴道播散肺门淋巴结结核淋巴管炎原发病灶Primarypulmonarytuberculosis通道3、沿血道播散(1).全身粟粒性结核病结核菌大量进入肺静脉体循环全身全身粟粒性结核之腹膜结核（2）肺粟粒性结核病①细菌短期大量进入体静脉急性粟粒性肺结核②细菌长期间歇性进入体静脉慢性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核(3)肺外器官结核病偶然的少量细菌入肺静脉→肺外器官形成潜伏病灶免疫力↓肺外器官结核病四、类型和病理变化肺结核病肺外结核病血性播散性结核病原发性肺结核病继发性肺结核病1.原发性肺结核病初次感染结核杆菌常见于儿童，免疫功能低下成人也可病变特点：原发综合征（儿童型肺结核）原发综合征肺原发病灶：上叶下部或下叶上部近胸膜处，右肺多见结核性淋巴管炎同侧肺门淋巴结结核原发性肺结核病的病变*原发综合征：肺门淋巴结结核淋巴管炎原发病灶Primarypulmonarytuberculosis原发综合征原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核ｘ线可见呈哑铃状临床病理联系临床症状和体征不明显仅表现为PPD（+）少数重者表现为结核中毒症状转归1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化，钙化2、少数恶化，播散A、淋巴道锁骨上下LN颈LN肺门LN支气管、气管LN纵隔LN肠导膜LNB、血道：粟粒性结核（肺、全身）亚急性、慢性血源播散C、支气管播散，少见。LN肿大将小儿薄壁气管压瘪原发性肺结核病的转化规律*(1)Healing:纤维化和钙化95%2.继发性肺结核病常见于再次感染常见于成年人机体对结核杆菌有一定的免疫力，也有过敏性病灶常从肺尖开始常通过支气管扩散病程长，新旧病变并存（成人型肺结核）动脉压低巨噬细胞少肺泡氧分压高适合需氧菌继发性肺结核分型1.局灶型肺结核2.浸润型肺结核3.慢性纤维空洞型肺结核4.干酪性肺炎5.结核球6.结核性胸膜炎1.局灶型肺结核:无活动肺尖下1-2cm右肺单个，界清0.5-1cm病变:增生中央--干酪样坏死外周—纤维组织结局大部经纤维化、钙化愈合少数发展为浸润型肺结核①病变：中心－－干酪样坏死周围－－渗出性肺炎Ａ、治疗及时：吸收、纤维化、包裹、钙化Ｂ、治疗不及时，抵抗力下降：干酪样坏死扩大急性空洞经久不愈慢纤空②临床：多在锁骨上、下，Ｘ线示云絮状阴影2、浸润型肺结核:---活动性、最常见2、浸润型肺结核:---活动性3、慢性纤维空洞型肺TB---晚期病变病变：厚壁空洞上叶:一个，旧，大下叶:多个，新，小慢性空洞的病变特点空洞壁结构：内层：干酪样坏死物中层：结核性肉芽组织（结核结节+肉芽组织）外层：纤维瘢痕慢性空洞的结局A.瘢痕---闭合愈合B.空洞开放，支气管上皮长入—开放愈合C.肺内病灶上老下新，上重下轻，大小不一D.侵犯胸膜---气胸、脓气胸E.侵犯血管---咯血，窒息F.反复发生---纤维化----肺心病BCCD最重要的传染源临床：病程长，反复发作发热、咳嗽、咯血盗汗、消瘦、疲乏机体免疫力极低，变态反应过强由浸润型肺结核或结核菌经急、慢性空洞播散而来病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性干酪样坏死，可局部液化引起急性空洞镜下：大量干酪样坏死，少量浆液纤维素渗出物预后差，称“奔马癆”4.干酪样肺炎相对静止的病变①来源：Ａ、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹Ｂ、多个结核病灶融合②病变：孤立、纤维包裹、境界分明、球形干酪样坏死灶，直径２cm以上，常位于肺上叶③临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤④治疗：药物不易进入，多用手术切除5.结核球（结核瘤)结核球结核球6、结核性胸膜炎渗出性胸膜炎:青年人，胸腔积液胸膜粘连增生性胸膜炎：肉芽肿胸膜粘连增厚肺结核病自然过程示意图结核球四、Extrapulmonarytuberculosis肺外结核病从肺血道扩散所致1.肠结核原发性:喝牛奶继发性：a.溃疡型回盲部环形溃疡b.增生型肠腔狭窄2020/1/2442广西医科大学病理教研室吕自力2、结核性腹膜炎Tuberculousperitonitis青少年继发于肠结核分为干、湿型干型：结核结节腹膜粘连湿型：结核结节腹腔积液3、结核性脑膜炎tuberculousmeningitis儿童血道播散脑底病变明显干酪样坏死结核结节导致脑积水4、泌尿生殖系统结核病肾结核20-50岁皮质与髓质交界处干酪样坏死急性空洞经输尿管播散（2）生殖系统结核病TBofthegenitalsystem男性由泌尿系统播散而来女性由血道播散而来导致不孕和不育2020/1/2446广西医科大学病理教研室吕自力5、骨与关节结核病脊椎骨T10-L2干酪样坏死型---冷脓肿增生型---结核性肉芽组织血道播散而致2020/1/2447广西医科大学病理教研室吕自力6.淋巴结结核病Lymphnodetuberculosis儿童和青少年淋巴道播散干酪样坏死结核结节2020/1/2448广西医科大学病理教研室吕自力思考题原发性肺结核病的病变特点？原发性肺结核病的转化规律如何？原发性肺结核病与继发性肺结核病有什么区别？慢性纤维空洞型结核病的病变特点如何？结局如何？什么是结核球？肺外器官结核病与肺结核病的关系如何？肠、肾、骨结核病的好发部位？颈部淋巴结肿大应当考虑哪些疾病？肺部出现结节应当考虑哪些疾病？名词解释结核结节冷脓肿原发综合征简答题和论述题10、原发性肺结核病的病变及结局11、继发性肺结核病的类型超敏反应：即异常的、过高的免疫应答。即机体与抗原性物质在一定条件下相互作用，产生致敏淋巴细胞或特异性抗体，如与再次进入的抗原结合，可导致机体生理功能紊乱和组织损害的免疫病理反应。又称变态反应。结核菌素试验意义1、阳性：结核菌感染。反应越强，对诊断，尤其是因幼儿诊断越重要。2、阴性：无结核感染；结核菌感染后＜4～8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如艾滋病；免疫功能低下如营养不良、严重肺结核、年老体衰