病理学-淋巴造血系统疾病

第九章淋巴造血系统疾病一、概述造血系统造血器官胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结出生后主要为骨髓，疾病时髓外造血血液造血系统疾病量的改变减少贫血，白细胞减少症，血小板减少症增加淋巴结反应性增生白细胞增多症血小板增多症质的改变恶性淋巴瘤,白血病组织细胞和树突状网状细胞肿瘤“世界淋巴瘤宣传日”发起:国际淋巴瘤联盟、WHO共同日期:2004起,每年9月15日目的:帮助人们识别淋巴瘤的早期症状，做到早发现、治疗，提高患者存活率淋巴瘤:淋巴系统恶性肿瘤近年发病率↑↑新发病例全球30万/每年淋巴瘤症状:早期颌下、锁骨上等浅表淋巴结肿大，无痛，有韧性，初黄豆大，可活动，以后增大，与周围组织或皮肤粘连，伴不明原因的发热淋巴结低倍镜结构淋巴小结髓质区皮质区淋巴结皮质区与髓质区淋巴滤泡生发中心滤泡生发中心Athighmagnification,thegerminalcenterinthisreactivelymphnodefolliclehasprominentmacrophageswithirregularcellulardebris(so-calledtingiblebodymacrophages).Bloodvesselsarealsomoreprominent.滤泡生发中心黑箭头所指为中心母细胞，黄箭头所指是浆母细胞淋巴细胞的转化干细胞前T细胞前B细胞T1细胞B1细胞T免疫母细胞B免疫母细胞中心母细胞中心细胞B2细胞淋巴浆细胞样细胞浆细胞T2细胞AgAg二.恶性淋巴瘤的基本概念1.恶性淋巴瘤：原发于(malignantlymphoma)淋巴结内淋巴结外2.免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤—即淋巴细胞及其前体细胞的肿瘤,常有免疫功能异常,如血清Ig升高3.某一阶段淋巴细胞的单克隆增生—T细胞和B细胞的分化被阻断.4.肿瘤细胞的起源绝大多数为B细胞少数为T细胞NK细胞及组织细胞罕见淋巴组织的恶性肿瘤原发淋巴结和结外淋巴组织发病率我国全部恶性肿瘤3－4%各种恶性肿瘤11位儿童、年轻人最常见恶性肿瘤之一病因EB病毒—BurkittML鼻腔NK/T细胞MLHTLV-1—日本成人T细胞ML/白血病HP—胃低度恶性粘膜相关B细胞ML三.恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病之间的关系——存在重叠，并组成一个连续的系谱初始局部为结节状即淋巴瘤骨髓内异常淋巴样细胞弥漫性增生，累及周围血淋巴细胞性白血病出现白血病像淋巴样肿瘤可发展为淋巴瘤的恶性程度惰性淋巴瘤(低度恶性)侵袭性淋巴瘤(中度恶性)高度侵袭性淋巴瘤(高度恶性)恶性淋巴瘤分两大类霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤四.恶性淋巴瘤分类及恶性程度五、恶性淋巴瘤分类历程（国际）⑴1893年Dreschfeld和Kundrat分类⑵1942年Gall和Mallory分类⑶1949年Jackson和Parker分类⑷1966年Rappaport分类⑸1974年Dorfman分类⑹1974年英国Bennet分类⑺1974—1992年Kiel分类⑻1975、1976年Lukes和Collins分类⑼1976年WHO分类⑽1978年英国淋巴瘤分类⑾1979年日本淋巴瘤分类⑿1982年工作方案（WF）⒀1994年修订的欧美分类（REAL）⒁2001年WHO分类•1977年郑州分类•1979年洛阳分类•1982年上海分类•1983年北京分类•1985年成都分类•1999年遵义分类五、恶性淋巴瘤分类历程（国内）六、2001年WHO淋巴瘤分类的特点•1、独立疾病：B细胞淋巴瘤包括13个疾病，NK/T细胞淋巴瘤包括15个疾病，霍奇金淋巴瘤包括2个疾病，总共30个疾病。•2、WHO淋巴瘤分类是建立在疾病病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合资料基础上。•3、淋巴细胞性白血病和淋巴瘤为同一种疾病•4、明确细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。•5、分为两个主要分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。•6、包含了淋巴瘤的发病机制及相关因素。七、2001年WHO淋巴瘤分类㈠B细胞淋巴瘤1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）6、毛细胞白血病（HCL）7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型节外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）9、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）11、套细胞淋巴瘤（MCL）12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）13、伯基特淋巴瘤（BL）㈡T/NK细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性NK细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾γδT细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性全身型㈢霍奇金淋巴瘤（HL）分类1、结节性淋巴细胞为主HL2、经典型霍奇金淋巴瘤⑴、淋巴细胞为主型（LP）⑵、结节硬化型（NS）⑶、混合细胞型（MC）⑷、淋巴细胞消减型（LD）霍奇金淋巴瘤Hodgkin’slymphoma原称霍奇金氏病(Hodgkin’sdisease,HD)霍奇金淋巴瘤基本特点1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始,逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散.2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见.3.瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞(R-S细胞).4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化.发病率欧美较高青年人最常见我国较低全部恶性淋巴瘤10－20%我组9.2%(2001)病理部位最常见—颈和锁骨上淋巴结病理变化部位:早期颈部和锁骨上淋巴结最为常见,其次为纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼观：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达10cm以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可有黄色的灶性坏死。镜下观：肿瘤成分:R-S细胞反应成分：炎细胞及间质霍奇金淋巴瘤的组成成分肿瘤细胞成分----霍奇金细胞。反应成分----小淋巴细胞，嗜酸性细胞，吞噬细胞等。霍奇金淋巴瘤的组成成分嗜酸性白细胞淋巴细胞肿瘤细胞肿瘤细胞1.镜影细胞瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，细胞核圆形或椭圆形呈双叶，染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚，核内有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周围有空晕。2.单核R-S细胞（见图）3.变异R-S细胞腔隙型细胞（陷窝细胞）：40-50um，胞浆丰富空亮，核多叶而皱折，染色质稀疏，核仁多个，较典型的R-S细胞小。“爆米花细胞”：为多核细胞，细胞核皱折形成多叶状，染色质细，核仁小，多个，胞浆淡染。多形性或未分化的R-S细胞：瘤细胞体积及核体积都较大，大小不规则，核内染色质粗，有明显大核仁。核分裂相多见。炎性细胞淋巴细胞，浆细胞嗜中性白细胞嗜酸性白细胞组织细胞，上皮样细胞随病程的进展逐渐减少纤维间质纤维组织嗜酸性无定型物质随病程的进展逐渐增多反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。非肿瘤成分典型镜影细胞诊断性R-S细胞，细胞大，圆或卵圆形，胞界清楚。胞浆丰富，淡伊红或嗜双色性，核圆形，卵圆形或不规则形，双核，呈镜影样对称排列（镜影细胞），核膜较厚，核仁大，圆形，红染或嗜双色性。非典型镜影细胞单核R-S细胞核分裂核分裂单核R-S细胞及干尸细胞单核R-S细胞干尸细胞单个核双核仁淋巴细胞腔隙细胞爆米花细胞多倍体型R-S细胞。胞浆嗜碱性，核呈分叶状。组织学分类结节硬化型—以腔隙细胞为主，有少量典型R-S细胞。淋巴细胞为主型—爆米花细胞为主，少见典型R-S细胞。混合细胞型—有各种霍奇金细胞和相当多典型的R-S细胞。淋巴细胞消减型—有少量R-S细胞和变异的多性型R-S细胞。1.结节硬化型此型晚期肿大的淋巴结为宽大的胶原束（偏光显微镜下呈双折光性）分割成境界清楚的结节。在硬化结节内，有较多的腔隙细胞和少量典型的R-S细胞。早期，纤维化不明显，在富于淋巴细胞的背景中可见散在的腔隙型细胞，称细胞期。结节硬化型宽大的胶元束Hodgkin'sdisease,nodularsclerosistypeHodgkin'sdisease,nodularsclerosistypeHodgkin'sdisease,nodularsclerosistype结节硬化型双折光性结节硬化型嗜酸性无定性物质腔隙细胞嗜中性白细胞2.混合细胞型可见散在的霍奇金细胞与数量相当多的典型的R-S细胞，可有嗜酸性无定型物质沉积，有灶性坏死，坏死周围有纤维化，但不呈双折光性。有时可见众多的上皮样细胞团。淋巴细胞的数量减少,而R-S细胞或其变异型的多形性R-S细胞相对较多。①弥漫纤维化型不规则的非双折光性网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。常有坏死，有少数诊断性R-S细胞。②网状细胞型细胞丰富，由多数多形性R-S细胞和少量诊断性R-S细胞组成，甚至可见到梭性肿瘤细胞。背景细胞减少，坏死区广泛。3.淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型多形性未分化细胞不规则非双折光性网状纤维淋巴细胞减少，有双核、多核R-S细胞，后者体积大，形状不规则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。分裂相典型R-S细胞结节亚型病灶呈模糊的大而深染的结节分布。结节内淋巴细胞背景上分布着散在的上皮样细胞和“爆米花”细胞。典型的R-S细胞少见。弥漫亚型由结节亚型转变而来，细胞成分相同，临床特点相似，但无结节状生长；是早期的混合细胞型，镜下见霍奇金细胞以及少量的诊断性R-S细胞散在分布于小淋巴细胞或组织细胞为主的背景中。4.淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型淋巴细胞爆米花细胞单核R-S细胞上皮样细胞结节硬化型：细胞期—结节形成—融合—纤维化发展,不转变为其它类型。结节型淋巴细胞为主型:可转变为高度恶性的B细胞淋巴瘤（非霍奇金）。混合细胞型:可转变为淋巴细胞减少型。部分霍奇金淋巴瘤病人:可发生非霍奇金淋巴瘤和白血病。5.各组织学亚型之间的转变I期：病变局限于一组淋巴结IE：病变局限于一个结外器官或部位II期：病变局限于膈肌同侧的两组或两组以上的淋巴结IIE：上述病变直接蔓延至一个结外器官III期：累及膈肌两侧的淋巴结IIIE:上述病变累及一个器官或部位IIIS：上述病变累及脾脏IIISE:IIIE+IIISIV期：弥漫或播散性累及一个或多个结外器官霍奇金淋巴瘤分期临床病理联系•临床表现最常见为无痛性淋巴结肿大（通常是颈部）。部分病人可有不规则的发热、夜汗和体重下降。瘙痒也是常见症状之一。少数病人有饮酒后淋巴结疼痛。晚期病人可出现免疫功能低下、继发感染、贫血、肥大性骨关节病、骨痛、神经症状、腹水和下肢水肿等。非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkin’slymphoma㈠滤泡性淋巴瘤（FL）定义滤泡性淋巴瘤是滤泡中心B细胞发生的淋巴瘤。滤泡中心细胞（FCC）是指中心细胞（也称为有裂滤泡中心细胞）和中心母细胞（也称无裂滤泡中心细胞）。FL应见到至少部分区域呈滤泡性结构。同义词Rappaport：结节性低分化淋巴细胞性、淋巴细胞和组织细胞混合性、组织细胞性、或未分化淋巴瘤。Kiel:中心/中心母细胞性（CB/CC）滤泡性、滤泡和弥漫性、中心母细胞性、滤泡性Lukes-Collins：小裂、大裂、小无裂、大无裂、或大无裂滤泡中心细胞性。WorkingF