疼痛性周围神经病-钟镝

疼痛性周围神经病哈医大一院神经内科钟镝神经源性疼痛(neuropathicpain)主要由于损伤了神经系统——周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。神经源性疼痛综合征可单纯表现为无神经损害体征的疼痛或有神经损害体征的疼痛(部分或完全性感觉障碍)。疼痛的异常可表现为感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度、和疼痛。国际疼痛研究小组（IASP）将神经病理性疼痛定义为神经系统原发性损伤或功能障碍所致的疼痛周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛神经病理性疼痛常见病因外周性创伤：手术、神经卡压、截肢代谢紊乱：糖尿病、尿毒症感染：带状疱疹、HIV中毒：化疗、饮酒血管病：结节性动脉炎•营养障碍：叶酸、维生素缺乏肿瘤：转移、浸润中枢性卒中脊髓损害肿瘤多发性硬化问诊要点•注意以下几点•疼痛类型、分布、位置•疼痛特点：烧灼、针刺、点击样等•解剖位置：神经支配区域及扩散区域•注意以下几点•疼痛类型、分布、位置•疼痛特点：烧灼、针刺、点击样等•解剖位置：神经支配区域及扩散区域•病程•近期疼痛强度（1-10）•疼痛对日常生活影响程度（1-10）•需进一步了解•既往服药情况•毒物、药物接触史•止痛药物应用•伴随精神及情绪障碍神经病理性疼痛的症状体征症状/体征描述自发性症状自发性疼痛持续烧灼、间歇电击或刀割样痛感觉迟钝/触物感痛令人不愉快的感觉：烧灼、抽搐、撕裂感觉异常异常感觉但并非不愉快，如：麻木刺激诱发的症状痛觉异常非疼痛刺激引发疼痛：温度、压力、摩擦痛觉超敏对疼痛刺激感觉增强：针刺、寒冷、高温痛觉过敏对任意疼痛刺激产生异常延迟性痛觉反应痛觉异常简单检查及预期反应类型试验预期反应自发静息痛皮肤压力试验钝痛针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐痛、表浅痛接触性疼痛纱布、棉球摩擦皮肤锐痛、烧灼痛表浅痛热刺激性疼痛40度物体接触皮肤疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛20度物体接触皮肤疼痛、烧灼感痛觉超敏简单检查及预期反应类型试验预期反应针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐痛、表浅痛热刺激性疼痛46度物体接触皮疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛制冷剂接触皮肤疼痛、烧灼感神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。神经源性疼痛发病率较高。1.5%的美国人群患过本病。本章主要讨论周围神经病造成的疼痛。疼痛性周围神经病有阳性症状群:疼痛、感觉过敏、感觉异常;阴性症状群:体检发现部分或完全性感觉缺失。此外尚有情绪和睡眠障碍,甚至影响工作、学习和生活。临床表现13周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA小纤维病有髓纤维中Aδ、无髓纤维C(后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。大纤维病有髓纤维中Aα、Aβ为主，主要传导触觉、振动觉和运动功能。主管深感觉、触觉障碍和运动功能。小纤维病的临床表现一.痛觉烧灼样疼痛(早期刺激症状）疼痛缺失、麻木（晚期破坏症状）二.自主神经症状皮肤:血管收缩、皮肤颜色、温度变化、浮肿、皮肤营养障碍、溃疡、坏疽。内脏症状：消化道症状、血压、心律异常、大小便和性功能异常。三.小纤维+大纤维损害（运动障碍）小纤维损害的实验室诊断1.EMG，大纤维病有周围神经运动传导速度减慢。小纤维病一般EMG正常，但通过痛觉诱发电位可发现小纤维损害。2.自主神经功能测定发汗试验迷走神经反射试验，如深呼吸后心率变化。3.定量感觉测定温觉、痛觉等定量测定小纤维功能，振动觉测定大纤维功能。4.皮肤活检⑴外髁上方10cm。⑵股骨大转子下方10cm分别取两块3mm直径皮肤，固定、切片（50μm）用PGP9.5免疫组化染色显示树突。定量分析：平均树突长度，平均表皮肉神经纤维密度。疼痛性周围神经病的临床表现临床特征表现性质烧灼样、刀割样、刺痛、钝痛、酸痛、搏动痛程度从轻到重时间持续、间歇或两者阴性感觉症状感觉丧失、痛觉减退、振动觉减退、温觉减退阳性感觉症状自发性疼痛、尖锐和针刺样疼痛、烧灼样痛、休克样痛、诱发性疼痛痛觉过度：痛的刺激诱发强烈疼痛正常非疼痛性刺激引起强烈疼痛疾病潜在激活改变感受器Adelta和C纤维冲动。电压阀门钠通道学说：1.对河豚毒素敏感的钠通道（正常传导）2.河豚毒素不敏感的钠通道。后者仅出现在受损感觉神经中其电活动产生慢、潜伏期长、电位传导慢,造成受损神经元轴索中有这种异常缓慢的落后于正常电活动的电位传导。神经节的短路后向中枢第二、第三级神经元传递的中枢波增加。这种中枢传递的敏感化增加,改变了神经元对感觉传入的敏感度、感觉阈值范围造成疼痛。中枢传递的敏感化由兴奋性氨基酸、P物质的释放、离子通道开放,使细胞内Ca2+积聚等造成。发病机制神经痛-任何对周围和中枢的痛觉通路损害的病理因素都可以引起疼痛。周围神经的疼痛的机理是复杂的和综合因素造成。可能潜在的疾病激活或改变感受器的Adelta和C纤维传入冲动：可能影响末梢、神经根内的这些小纤维。如炎性过程中的刺激。神经末梢处某些传递的膜结合蛋白(如形成钠通道的蛋白)积聚后造成过度刺激，并且在再生的感受器中的肾上腺素能受体(alpha-adrenergicreceptors)处叠加，过度刺激呈持续性。最终这些感受器上的异常活动成为背根内中枢性疼痛发病机制之一。在疼痛性糖尿病性周围神经病，再生的无髓鞘钎维与神经源性疼痛产生有关。C钎维成为这一种异位的疼痛发生结构。Pappagallo(1990)交感神经的疼痛(sympatheticallymiantianedpain)交感神经无联系的疼痛(sympatheticallyindependentpain)单个肢体远端的烧灼痛，剧烈在轻触或寒冷刺激后可诱发，可以用交感神经切除术。全身性疼痛，呈发作性的自发性灼痛，可有感觉异常，轻触或寒冷很少诱发慢性交感神经无联系的疼痛治疗较为困难。酚妥拉明疼痛性周围神经病造成的原因局限性疼痛：糖尿病神经卡压缺血性小血管病胶原性疾病(结节性多动脉炎、类风湿性关节病、系统性红斑狼疮)动脉病变(外伤、手术、血栓形成栓塞)神经损伤后神经瘤癌性神经病带状疱疹神经根的肿瘤梅毒自发性疼痛铅中毒血清性周围神经病神经痛性肌萎缩红斑性肢痛症口腔烧灼综合征家族性烧灼足综合征疼痛性周围神经病造成的原因全身性疼痛：糖尿病AIDS副癌综合征酒精中毒性骨髓瘤淀粉样变急性炎性多发性神经病转移癌中毒性、呋喃类药物、砷、铊、肼苯达嗪、大量维生素B6、酒精成瘾尿毒症自发性Febry病显性遗传性感觉性多发性神经病急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为特征的疾病。该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴突逆行进入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或膝状神经节细胞内，长期无症状潜伏存在。当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死等带状疱疹及带状疱疹后神经痛诱发因素常见因素：局部外伤、预防接种和手术神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重发病率因年龄而异，约为0.2~1%50岁以上的人群可达0.5%以上上海华山医院皮肤科对24尤初诊病人统计，患急性带状疱疹者占0.5%男女之比为3:2好发部位胸背部（55％）头面部（15％）腰腹部（14％）颈项部（12％）骶尾部（3％）全身占1％临床表现前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约3~10天皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集性伴有红晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周内结痂，有时变成出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留局部色素改变。此期持续1~3周。临床表现若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或/和上颌支分布区），出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。若累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎临床表现极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹（Zostersineherpes）；或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpeszoster）。临床表现自觉症状：约90％以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社会交往减少。少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱疹临床表现急性带状疹疱后神经痛疼痛3种亚型激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛痹痛型：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征----划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义带状疱疹后神经痛急性带状疱疹皮肤疱疹愈后4~6周，若皮肤的疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia)。大约10％的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可持续5~10年急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、情绪抑郁、焦虑、应予以特别关照带状疱疹后神经痛糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)45糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”46DPN概述渐进、隐匿的过程病理改变与症状严重程度不一致危害增加足部受伤的危险影响患者生活质量(感觉异常或痛性神经病变)47中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学Epidem