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慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准慢性肾衰[参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997]。诊断依据：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。2.西医诊断标准参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。慢性肾脏病定义：1.肾损害≧3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为以下之一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常；2.GFR60ml/min/1.73㎡≧3个月，有或无肾损害。病期诊断慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）分为：1.CKD1期2.CKD2期3.CKD3期4.CKD4期5.CKD5期（二）证候诊断1.正虚证：（1）脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便烂，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。（2）脾肾阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉弱。（3）气阴两虚证：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉。（4）肝肾阴虚证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。（5）阴阳两虚证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结。舌淡有齿痕，脉沉细。2.标实证：（1）水湿证：面肢浮肿，肢体困重，胸闷腹胀，恶心呕吐，纳呆便溏，舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。（2）湿热证：头重而沉，胸脘烦闷，口苦口粘，纳呆泛恶，尿色黄赤混浊，或灼热涩痛，大便粘滞不爽，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。（3）血瘀证：肢体刺痛、麻木，痛有定处，夜间加重，肌肤甲错，口唇紫暗，舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结代。（4）溺毒证：呕恶纳呆、口有氨味，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘙痒，衄血或便血，舌苔污浊垢腻，脉滑数。二、治疗方法（一）辨证论治1.正虚证（1）脾肾气虚治法：益气健脾补肾推荐方药：四君子汤加味。党参、黄芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）脾肾阳虚治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。熟附子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子、巴戟天等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（3）气阴两虚治法：益气养阴推荐方药：参芪地黄汤加减。黄芪、山萸肉、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（4）肝肾阴虚治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（5）阴阳两虚治法：阴阳双补推荐方药：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱莲草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。2.标实证（1）水湿证：可选用药物：法半夏、春砂仁、藿香、紫苏叶、茵陈、草果仁、茯苓皮等。（2）湿热证：可选用药物：石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等。（3）血瘀证：可选用药物：丹参、桃仁、三七、红花、蒲黄等。（4）溺毒证：可选用药物：大黄、崩大碗（积雪草）等。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型，可根据临床实际选用。1.结肠透析：选用泄浊排毒类中药，随证加减，加水500ml，煎取200ml。每次取30ml，加生理盐水100ml，调节温度为38～42℃保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。2.大肠水疗：应用结肠治疗仪及微机系统，在专科护士的操作下，用软管从肛门进入7～10cm，注入净化的温水，对整个肠道进行分段清洗，并配合结肠按摩，再根据中医辨证分型注入37～39℃的对症的结肠洗液250ml，嘱患者保留1-2小时，每3日1次，7次为1疗程。3.外敷疗法：选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内，将准备好的敷药专用袋贴敷于肢体等治疗部位，每次外敷6～8小时，每日1次。4.中药熏洗沐足：选用安神、活血中药随证加减，加水煎煮至1000～2000ml，倒入沐足按摩器内，浸泡温度为41℃左右，时间30分钟，沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。5.灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸箱，每次约20～30分钟，每日1次。6.穴位贴敷：选用泻水饮或补肾类中药贴敷于神阙、涌泉、关元等穴位，4～6小时后取下即可（三）运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。（四）西医治疗主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIGO诊治CKD临床实践指南：积极治疗原发病，纠正肾衰进展的危险因素，严格控制血压，控制血糖，降低蛋白尿，调节血脂，优质低蛋白饮食配合必需氨基酸，调节水电解质平衡（水、钠调节，高钾血症的处理，钙、磷调节），纠正代谢性酸中毒，纠正贫血等。当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一，内科保守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现，可考虑进行透析。客观标准（中华医学会编著，临床诊疗指南肾脏病学分册，人民卫生出版社，2011年）：I.eGFR(肾小球滤过率)≤5ml/min/1.73m2（EPI公式换算）；II.血钾≥6.5mmol/L；Ⅲ.二氧化碳结合力13mmol/L；主观标准：I.尿毒症性心包炎或胸膜炎；II.尿毒症性脑病；Ⅲ.充血性心力衰竭或难治性高血压；Ⅳ.明显的出血倾向；Ⅴ.持续恶化的营养不良（包括厌食、体重减轻、血清白蛋白降低）（五）护理调摄要点1.饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入，限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。3.健康指导：CKD4～5期病人要保护血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。三、疗效评价参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（中国医药科技出版社，2002年）拟定。（一）评价标准1.症状疗效判定标准（1）显效①临床症状积分减少≥60％。②内生肌酐清除率增加≥20％。③血肌酐降低≥20％。以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。2.有效①临床症状积分减少≥30％。②内生肌酐清除率增加≥10％。③血肌酐降低≥10％。④治疗前后以血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜率有明显意义者。以上①项必备，其他具备l项，即可判定。3.稳定①临床症状有所改善，积分减少＜30％。②内生肌酐清除率无降低，或增加＜10％。③血肌酐无增加，或降低＜10％。以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。4.无效①临床症状无改善或加重。②内生肌酐清除率降低。③血肌酐增加。以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。5.证候疗效判定标准临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。6.主要症状的疗效评价主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗效分析。7.主要检测指标的疗效评价主要进行对内生肌酐清除率、血肌酐、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白的疗效分析。（二）评价方法1.疾病有效率：采用内生肌酐清除率（Ccr）计算，内生肌酐清除率公式为:Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]，女性按计算结果×0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率）Scr（血肌酐）2.症状有效率：根据临床积分评定(表1)。表1慢性肾功能衰竭症状分级量化表