心肺复苏药物

1心肺复苏中急救药物应用湖北十堰太和医院急诊科肖敏2内容复苏心肺脑复苏复苏时用药复苏后用药复苏相关问题用药34概念复苏(resuscitation)：一切为了挽救生命而采取的医疗措施均属于复苏的范畴,现代医学中将有关抢救急症，危重症的措施均称之为复苏5概念使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，称为心肺脑复苏心肺脑复苏CardiopulmonaryCerebralResuscitation,CPCR）是急诊医学的重要课题之一6复苏时用药给药途径静脉通路骨髓腔(intraosseousIO）气管内给药药品名肾上腺素血管加压素胺碘酮7给药途径（1）--静脉通路在进行CPR和除颤时，尽快建立静脉通路，给以药物治疗*中心静脉：颈内静脉，锁骨下静脉*外周静脉：不中断CPR，操作简单肘中静脉8给药途径（2）--骨髓腔骨髓腔（intraosseous，IO）给药：效果相当于中心静脉给药，安全有效应用于液体复苏、药物给予、检验用血标本采取，适用于所有年龄病人商品化产品可在成年病人建立有效通路在无法建立静脉通路时可以使用9给药途径（3）--气管内给药气管内给药：静脉通路建立之前已完成气管插管，可通过气管给药研究证实，肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收，但血浓度较经静脉给药为低最佳剂量不清，多为静脉给药的2～2.5倍，用5-10mL生理盐水或蒸馏水稀释，停止按压快速注入后，快速吹气数次，继续按压10药品（1）--肾上腺素通过刺激α受体产生血管收缩作用，CPR时可提高冠脉和脑的灌注压力；但其β受体作用是有害的，可致心肌做功增加和减少心内膜下心肌灌注全球广泛应用，但极少证据表明此能提高生存率，研究证实其具有益处和毒性作用11药品（1）--肾上腺素大剂量应用（初始/累加）偶可改善ROSC和早期生存率，大规模研究（9000例）发现，和标准剂量相比，并不改善出院生存率剂量VF和无脉性VT1mgIV/IO，3-5分钟重复2-2.5mg气管内给药无法IV/IO时12药品（2）--血管加压素非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉和肾血管收缩和肾上腺素相比，在院前/院内CPR应用，对ROSC、早期和出院生存率无差别VF和无脉性VT40UIV/IO，必要时重复心搏停止和PEA针对心搏停止，血管加压素可能比肾上腺素有益对PEA(无脉性电活动)，无差别13药品（3）--胺碘酮（amiodarone）VF和无脉性VT静脉注射影响钠、钾、钙通道，产生α和β受体阻滞作用，用于治疗对电击、CPR和血管收缩药物无反应的VF和无脉性VT，改善对除颤的反应研究表明，针对院外成人的难治性VF或无脉性VT，给以胺碘酮（300mg或5mg/kg），可改善入院生存率[安慰剂或利多卡因（1.5mg/kg）]300mgIV/IO，150mg重复14药品（3）--胺碘酮（amiodarone）可致血管扩张，引起低血压，事先给以血管收缩剂可预防新型水溶性制剂不含血管活性溶媒（polysorbate80和benzylalcoho）其对血压的影响和利多卡因相当15药品（4）--利多卡因（lidocaine）VF和无脉性VT作为胺碘酮以外的备用药物，可引起心搏停止1-1.5mg/kgIV必要时间隔5-15分钟重复0.5-0.75mg/kgIV，最大量3mg/kg16药品（5）--镁制剂（magnesium）用于有效终止TDP（torsadesdepoints，与Q-T间期延长相关的不规则/多形性室速），对Q-T间期正常的不规则/多形性室速无效对心动过缓和药物诱导的和Q-T间期延长有关的TDP，应用异丙肾上腺素和起搏终止与TDP有关的VF/无脉性VT：1-2gIV/IO（5-20分钟）17复苏后用药心血管支持药物（1）肾上腺素心动过缓、低血压1mg+500mL盐水静滴0.1-0.5μg/kg/min18mg+50mL盐水泵入0.1-0.5μg/kg/min18复苏后用药心血管支持药物（2）去甲肾上腺素适用于严重低血压伴低外周阻力对多巴胺、新福林或甲氧胺等无效的病人相对禁忌症为低血容量，慎用于缺血性心脏病，防止渗漏出血管1mg+500mL盐水静滴0.1-0.5μg/kg/min18mg+50mL盐水泵入0.1-0.5μg/kg/min避免与碱性液体共用一条静脉通路19复苏后用药心血管支持药物（3）多巴胺兴奋DA1、DA2、α、β受体，剂量依赖性用于治疗低血压，尤在伴有心动过缓和ROSC后2-20μg/kg/min多巴酚丁胺（dobutamine）兴奋α1、β2受体，降低左室前负荷（充盈压）和后负荷（扩张外周血管）提高心输出量，对动脉压影响不大，用于治疗严重收缩性心力衰竭2-20μg/kg.min静滴20复苏后用药心血管支持药物（4）氨力农（inamrinone）和米力农（milrinone）磷酸二酯酶（phosphodiesteraseIII）抑制剂，产生变力和血管舒张作用常和儿茶酚胺类合用治疗严重心力衰竭、心源性休克及对儿茶酚胺疗法无效的其他类型休克，最好进行血流动力学监测禁用于心脏瓣膜狭窄引起的心输出量降低氨力农负荷量（0.75mg/kg）于10-15min静注，维持量5-15μg/kg.min静滴21复苏后用药心血管支持药物（5）钙心脏骤停时不推荐常规使用钙制剂用于高钾血症、低钙血症和钙通道阻滞剂中毒10%氯化钙[100mg/mL，含钙1.36mEq（27.2mg）/mL]，按8-16mg/kg给予，必要时重复洋地黄类（digitalis）其特性限制了在ECC的应用，治疗浓度窄（钾缺乏时更明显），可引起室性心律失常甚至心脏骤停22复苏后用药心血管支持药物（6）硝酸甘油（nitroglycerin）*10-20μg/min静滴，按5-10μg/5-10min速度增加达最佳速度硝普钠（sodiumnitroprusside）*10-20μg/min静滴，按5-10μg/5-10min速度增加达最佳速度23复苏后用药心血管支持药物（7）碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）*心脏骤停时无血流和CPR时的低血流，引起组织酸中毒，其过程受时间、血流量、及CPR时动脉氧含量的影响*酸碱平衡的恢复取决于适当的有氧通气使氧含量恢复、胸部按压维持一定的心输出量和组织灌注、ROSC的速度*没有证据表明碳酸盐类能够使VF动物改善除颤反应和生存率24复苏后用药心血管支持药物（7）碳酸盐类可引发较多不良反应降低体循环阻力影响CPP，引起细胞外碱中毒导致氧解离曲线偏移限制氧释放，引起高钠血症和高渗，产生额外的二氧化碳并弥散到心肌和脑细胞引起细胞内酸中毒碳酸盐类可应用于预先存在的代酸、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量碳酸氢钠不作为一线使用药物，初始使用剂量为1mEq/kgpH≥7.1不用25复苏后用药心血管支持药物（8）静脉液体输入4℃生理盐水30ml/kg1-1.5h静滴，需低温的病人，进行诱导低温？？？？？？？低温治疗26复苏相关问题用药心律失常识别与处理原则（1）急性神志改变，进行性严重缺血性胸痛，充血性心力衰竭，低血压或其他休克体征气道心动过缓心动过速27复苏相关问题用药心律失常识别与处理原则（2）对稳定性心动过速，需鉴别属窄/宽QRS，并予以相应处理必须明确针对不稳定性和致命性节律的诊断性电治疗和药物治疗的选择了解何时请求专家，请教复杂心律的识别、治疗药物、决策等问题28复苏相关问题用药心动过缓（bradycardia）HR60次/分*一般处理：气道和呼吸，供氧，监护，评估血压、氧饱和度，建立静脉通路，做心电图，评估病人临床状况，识别潜在的可逆性原因*识别灌注不足引起的症状和体征，并确定是否由心动过缓引起29复苏相关问题用药心动过缓治疗（1）阿托品（atropine）症状性心动过缓的一线药物0.5mgIV，必要时3-5分钟重复一次，总量3mg对阿托品无反应者即行经皮起搏对高度（II/III度）A-VB，不能依赖阿托品，需行起搏30复苏相关问题用药心动过缓治疗（2）起搏（pacing）有效的干预方法，经皮/经静脉其他药物肾上腺素2-10μg/min多巴胺（dopamine）2-10μg/kg.min异丙肾1-4μg/min31复苏相关问题用药心动过速（tachycardia）评估原则是否稳定（血流动力学）？窄/宽QRS？规则/不规则？32复苏相关问题用药规则的窄QRS心动过速（regularnarrow-complextachycardia）*窦性心动过速（sinustachycardia）处理针对潜在的病因*室上性心动过速（supraventriculartachycardia，reentrySVT）PSVT：包括房室结折返和房室折返，伴/不伴P波，窄/宽QRS33室上性心动过速处理（1）*兴奋迷走神经（vagalmaneuvers）20-25%终止*腺苷（adenosine）院外和院内可安全有效转复SVT6mg/1-3secIV，继以20mL盐水IV1-2min无效,12mgIV,1-2min可再给12mgIV34室上性心动过速处理（2）*钙通道阻滞剂维拉帕米地尔硫卓*β阻滞剂35宽QRS心动过速常见的包括VT，伴异常传导的SVT，预激性心动过速（相关或通过旁路）规则的宽QRS心动过速的处理*如为SVT，使用腺苷*单形有症状（如神志变化）复律*VT（稳定）药物治疗有效推荐胺碘酮150mg/10minIV必要时重复，总量2.2g/24hr其他普鲁卡因胺，索他洛尔（sotalol）36不规则心动过速*房颤与房扑处理*控制过快的心室率和转复血流动力学不稳定的AF为窦性心律48hr，在节律控制前需抗凝*不应尝试对临床不稳定和经食管超声证实无左房血栓以外的病人进行电或药物复律37房颤与房扑*推荐对快速房颤的病人使用地尔硫卓、β阻滞剂或镁制剂控制心率*AF48hr，可考虑使用胺碘酮、伊布利特（ibutilide）、普罗帕酮（propafenone）、地高辛等控制节律*对在房颤发生前已经证实存在预激，在房颤/扑时，不要使用腺苷、钙通道阻滞剂、地高辛，可能包括β阻滞剂，这些药物可提高心室对AF时房性冲动的反应性38多形性室速易恶化为无脉性，需要紧急处理*VT（TDP）长Q-T间期停用引起的药物，纠正电解质失衡和其他因素（药物过量、中毒）正常Q-T间期胺碘酮*临床不稳定非同步电击识别QRS困难/不能单相波360J双相波150-200J（平顶波），120J（线性波）可相同/更高剂量重复如出现无脉性，进行CPR（胸部按压开始）和ALS39小结复苏时用药肾上腺素血管加压素胺碘酮复苏后用药肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺复苏相关问题用药心律失常急诊处理原则有血流动力学障碍电复律经皮起搏无血流动力学障碍药物专科医生会诊40