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1心肺复苏讲义衡山县卫生局张国勋第一节心肺复苏概述心肺复苏CPR）的实践已有30余年历史。美国心脏协会于1974年开始制订了心肺复苏指南，并随着医学的发展和进步于1980年、1986年、1992年和2000年多次修改，挽救了许多心血管急症患者的生命。随着循证医学的发展，2005年1月23日至30日在美国得克萨斯州的达拉斯市，美国心脏学会主持召开了2005年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议，公布了2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南。本指南将取代《2000年心肺复苏和心血管急救指南》，本次是经过数百名专家经过两年时间的认真讨论和评估而制订的一个国际性心肺复苏指南，为心肺复苏和心血管急救提供了一个科学的救生方法。与1974年以来发表的各版心血管急救指南一样，《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》也含有增加心脏骤停和危重急性心肺疾病生存率的建议。然而本指南很多方面不同于早先的版本。首先，本指南是在最大限度复习已发表的心肺复苏证据的基础上制订的。其次，本指南是在一个新建的、透明的工作程序下对现有的潜在利益冲突进行了公开和管理。再次，本指南进行了改进以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要的技能。本指南的一些重要的新建议指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。1）删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救者的培识破改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。2）简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸无论是口对口，口对面罩，球囊—面罩，或球囊对高级气道）均应持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。3）删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练。4）建议对所有年龄新生儿除外）的患者实施单人急救时，一般的2按压／通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压。5）由医疗保健人士实施的儿科基本生命支持指南，将“儿科患者”定义修改为青春期前患者，但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南1－8岁）没有变化。6）增加强调胸外按压的重要性：急救者应被授以“用力按压、快速按压”每分钟100次的速率），保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化。7）建议紧急医疗服务EMS）人员对无目击者的心脏停搏患者除颤前，可考虑先行约5组约2分钟）心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反应时间超过4-5分钟时。8）无脉性心脏停搏患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5组或者约2分钟）心肺复苏。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏——而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组或者约2分钟）心肺复苏后进行。9）推荐所有的急救措施，包括高级气道开放例如气管内导管，食管—气管导管，或喉部面罩气道、给药和对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。10）心室颤动／无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏开始胸外按压）：这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并已知道如果首次的电击失败，给予胸外按压可以改善氧供和养分运送至心肌，使得随后进行的电击更可能除颤成功。11）增加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要性。12）再次确认符合国立神经病及脑卒中研究所（NINDS）入选标准的急性缺血性卒的协议书、经验丰富的小组和卒中监护的机制保证。13）提供了新的现场急救建议。3第二节基础生命支持（BLS）一、指南要点1、对意识丧失患者，首先应进行心肺复苏，同时尽快呼救。2、院前行BLS救护者，一定要对可能的脑卒患者进行识别。并且尽快送至医院，同时在到达前通知接收医院，以增加患者获得静脉内溶栓的机会（Ⅰ类）。3、对可疑的脑卒中患者，应该如同急性心肌梗死或重大外伤一样优先急送至医院（Ⅱb类）。4、对可疑的缺血性脑卒中患者，一定要争取在1小时内送至能进行溶栓治疗的医院（Ⅱb类）。5、采用口－面罩进行人工呼吸，或使用简单呼吸器，通气容量及吸气时间按如下进行调整。⑴如果没有氧气支持，则在一次吸气持续2秒以上给予潮气量约10ml/kg（700－1000ml）（Ⅱa类）。⑵如果有氧气支持（≥40%）则在1－2秒以上给予较小的潮气量（400－600ml）（Ⅱb类）。6、如果救护者受过专业训练，也可以利用其他建立人工呼吸的设备，如咽喉面罩气道以及食管气管（Ⅱb类）。7、救护者无需再进行脉搏检查，开始胸外按压的征象为循环体征（正常呼吸、咳嗽和运动）的消失。但是，专业救护者仍需检测脉搏并结合循环体征来评估被救者的状态。8、CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必需的（Ⅰ类）。⑴成人CPR胸按压的频率为100次/分。⑵为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。对成人的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度为1.5-2inch（约4－5cm）。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。⑶按压中尽量减少中断。⑷按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压－通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究。9、如果患者的气道处于无保护状态（未进行气管插管），单人按压－通气比值为30:2，但仍需进一步证实（Ⅱa类）。10、如果救护者不愿意或不能进行口对口人工呼吸，也可单独胸按压而进行心肺复苏（Ⅱa类）。411、可采用一些通讯设备来指导救护者，掌握胸外按压和人工通气时间，有利于学习和巩固CPR技术，并改进CPR操作的质量（Ⅱb类）。12、不再要求救护者首先清除意识丧失患者的气道阻塞异物，而应首先进行CPR操作。当进行呼吸复苏时，再行清除气道阻塞异物。医务人员对意识丧失者仍应执行清除气道阻塞异物程序。二、实施BLS的步骤包括一系列的序贯的评估与行动，可以用BLS法则描述。这一法则的目的是使现有的步骤更合理简洁，使其容易学习、记忆和完成。在到达受害者处之前，救助者必须确认环境是安全的。当救助者已经确认环境安全，就应该检查受害者的反应。在检查中，可以拍打其肩膀，问“你还好吗？”。如果受害者有所应答但是已经受伤或需要救治，应马上去拨打120，启动EMS系统。尽快返回，重新检查受害者的情况。1、保持呼吸通通畅（airway,A）首先晕厥患者应迅速判断其意识是否存在（5－10秒钟内），有无呼吸和反应，并立即开始BLS，同时呼救他人或通知“120”及其他急救医疗机构，启用急救医疗系统（EMS）。⑴体位：患者被放置于复苏体位，即仰卧于坚固平坦表面，如在软床上应在身下垫硬木板，头、颈、躯干无扭曲，双臂置于躯干两侧。翻转患者时，应将患者视为一个整体，平稳地转为平卧位。并要解开患者上衣暴露胸部，便于观察和抢救。救护者立于患者旁边，便于人工呼吸和胸按压，并立即呼叫除颤器随时使用。如果为住院患者，并且已有人工气道（如气管插管，喉罩或食管气管联合式导气管）但不能放置仰卧位（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR。⑵方法：患者意识丧失后，咽部丧失肌张力，舌和会厌阻塞咽喉导致呼吸道梗阻，必须立即使用开放气道方法，以保持呼吸道通畅，常用手法包括以下两种：①仰头举颌法。救护者一只手置于患者前额，手掌后压使头后仰，另一只手食、中指置于患者颏部的下颌骨上向上抬举，抬高程度以唇齿未完全闭合为限。不要深压颏下软组织以免阻塞气道。②举颌法。救护者一边一只手将患者下颌角向前抬举，头后仰时使下颌骨向前移。如患者双唇紧闭，可用拇指将下唇拉开。该法对气道开放非常有效，但救护者易疲劳且难操作。其他方法还包括仰头抬颈法和舌—颌上举法等。对于创伤和非创伤的受害者，基础救助5者都应该用仰头抬颏手法畅通气道。举颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效地开放气道，还可能导致脊柱损伤，因而不再建议基础救助者采用。医务人员对证明没有颈部外伤者可以采用仰头举颌手法开放气道，尽管仰头举颌手法只是来自意识丧失和瘫痪的成年志愿者，并没有对心搏骤停患者进行研究，仍有临床和放射线学（证据水平3级）证据和一个病例研究（证据水平5级）表明其是有益的。3）气道异物清除：目前并不主张盲目清除口腔内异物，因为会影响其他重要抢救措施如胸按压的实施。只有当怀疑意识丧失的患者存在异物阻塞气道时，才应行寻找口中的异物，并取出。2．人工呼吸（breathing，B）必须在10秒钟内完成呼吸状态的判定，其方法包括：①用耳部贴近患者口鼻，观察患者胸部起伏；②耳听患者呼吸道气流通过的声音；③面部感觉患者有无气体排出。对有呼吸和循环征象而无意识的患者采用恢复体位如近侧或近俯卧位。但没有一个体位适合所有患者，应根据患者具体情况而定。体位采用应遵照以下原则：①尽可能侧位以利于呕吐物排出；②体位必须稳定；③避免胸腔受压影响呼吸活动；④体位应易于安全地翻转；⑤尽可能有利于呼吸观察；⑥不能对患者有任何损伤。⑴方法：口对口呼吸是对病人提供氧气和通气的一种快速有效的方法，简便易行。在对麻醉后的成人（血流灌注正常）进行研究表明潮气量8～10mi/kg可以维持正常的氧合和排除二氧化碳。在CPR中心搏出量为正常情况的25%~30%，所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排出均减少。在成人，进行CPR时低通气（潮气量和呼吸频率低于正常）也可以维持有效的氧合与通气。其方法为：开放气道，救护者将放在前额的那只手的拇指和食指捏住患者鼻孔，另一只手则保持原位。深吸气后将口唇严密包盖患者口部缓慢持续地向患者口腔吹气，每次人工呼吸时间超过1秒，可见每次吹气后患者胸部抬举，保持8~10次／分，最初复苏时吹气次数尚无统一规定，目前主张为2~5次。⑵注意事项：①注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和处理，每次人工呼吸潮气量足够（口对口呼吸或球囊—面罩人工呼吸，有或没有氧气），能够观察到胸廓起伏。②目前主张长时间低氙量慢吹气方法，持续时间应达1秒以上，在成人CPR中，潮气量大约500~600ml（6~7ml/kg）应该是足够的，这样可减少胃膨胀对膈肌活动的影响。③避免迅速而强力的人工呼吸，吹6气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。④在人工呼吸时，胸外按压不应停止。⑤注意交叉感染的预防。口对鼻呼吸法可应用于患者牙关紧闭或有严重口腔损伤，患者的嘴无法张开或救护者与患者口对口难以密封者，采用此法时吹气压力应稍大。在某些特殊情况下可采用其他人工呼吸方法，如口对气孔呼吸、口对面罩呼吸及气囊—面罩通气等。目前多提倡采用口对面罩吹气，有条件时应气管插管后上呼吸机。在心脏复苏的初期，若无进行人工呼吸的相关设备，而抢救者仅有一人或不愿意进行直接的口对口呼吸，单独进行胸按压即可。但一般情况下应尽可能地进行人工呼吸。新近资料显示单行胸按压式复苏不影响患者预后，对无经验的救护者，主张采用单行胸按压复苏术。3．循环征象判断自1968年美国制订第1次复苏指南以来，脉搏检查一直作为是否心脏骤停的金标准，既是心肺复苏及胸按压的指征，也是自动体外除颤的指征。然而自1992年以来，几个临床研究对此提出了质疑，因为脉搏检查无论是其准确性、敏感性和特异性均存在明显的局限性，易使救护者导致“假阴性”的Ⅱ类错误，这将导致心搏骤停诊断错误而影响心肺复苏迅速进行，因此新的国际心肺复苏指南已将脉搏检查删除。循环征象判定比脉搏检查更为重要。循环征象包括呼吸、咳嗽及运动状态且必须在10秒钟内完成，在复苏中遵循下列原则：①对无意识患者给予复苏呼吸；②用耳贴近患者口，通过视、听感觉患者的呼吸或咳嗽及任何运动状态；③无任何循环征象则立即行胸按压；④有循环征象则应检查颈动脉搏动。4．重建循环（circulation，C）胸按压是指对胸骨下段给予一系列有节律的压力，是重建循环最简便和实用的方法。该方法可达到胸泵机制重建血流和直接按压心脏的两个目的。正确应用该方法可使患者收缩压达60~80mmHg，颈动脉血流量达正常血流量的1/3，是心肺复苏重建循环的重要措施。理论上、动物试验和人体研究资料均显示80