心肺疾病的康复

心肺疾病的康复康复医学中心贾子善2015-02（研究生）•冠心病、心脏术后、高血压•慢阻肺、术后肺康复急性心肌梗死的康复康复评定•运动试验极量：最大心率(220一年龄)亚极量：最大心率的85％或达到195-年龄症状限制性：低水平运动试验：心率达到130～140次/分与安静时比增加20次/分血压达16OmmHg，或与安静时比增加20～4OmmHg运动强度达3～4METs作为终止试验的标准。Ⅰ期（急性期）病后3-7天•康复目标：①早期开始身体活动，以保持现有的功能水平、防止“废用”出现、解除焦虑和抑郁、以便安全过渡到ADL自理，能够适应家庭生活；②评估心脏和身体对活动和运动的反应；③对患者和家属宣教和咨询，为出院后的康复打好基础。适应证：患者生命体征稳定，安静心率〈110次/min，无明显心绞痛，无心衰、严重心律失常和心源性休克，无严重合并症。康复治疗：按康复程序活动—活动中监测上下1-2层楼、步行200m出院前低水平运动试验（-）危险分层出院计划阶段监护下的运动CCU/病房活动教育娱乐活动CCU12主动和被动活动关节，清醒时教病人作踝、跖关节屈伸活动每小时一次。所有肢体的主动关节运动，坐于床边。部分活动自理，自己将腿垂于床边，应用床边便盆，坐椅15分钟，每日1-2次。坐椅子15-30分钟，每日2-3次，床上生活完全自理。介绍CCU，个人急救和社会救援介绍康复程序，戒烟，发宣教材料，计划转出CCU。病房活动34567热身运动，2METs；伸臂运动，体操：慢走并返回。关节活动和体操2.5METs，中速走返回。关节活动和体操，3METs；检查自测脉搏情况，试着下几个台阶，走，每日2次。继续以上活动，下楼（坐电梯返回），走，每日2次。教患者回家后的活动。继续以上活动，下楼（坐电梯返回），走，每日2次。教患者回家后的活动，提供院外运动程序资料。随时坐椅子，坐轮椅去病房教室，在病房里步行。临护下下床，走到浴室、病房教室。走到候诊室和电话间，随时在病房走廊里散步。监护下温热淋浴或盆浴，监护下步行去作业治疗室和心脏临床治疗室。继续以前所有的病房活动。介绍正常的心脏解剖和功能，心肌梗死的机制。介绍如何控制危险教会数脉搏。介绍饮食卫生，节省能量和工作技巧。介绍心脏病发作时的处理；药物、运动，外科手术。介绍心脏病发作时的处理；药物、运动，外科手术。Wenger的住院7步康复程序危险性分层临床表现低危层住院时无临床并发症，无心肌缺血的证据，心脏功能容量≥7METs，左室功能正常（LVEF≥50%），无严重室性心律失常。中危层ST段呈水平型或下斜型压低≥2mm，冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的，左室功能中等或较佳（LVEF35％-49%)，有不稳定性心绞痛发作。高危层以前或新近心肌梗死波及左室≥35%，休息时LVEF35%，运动负荷试验时收缩压下降或收缩压上升≤10mmHg，入院后缺血性胸痛持续或反复发作）≥24h，心脏功能容量＜5METs，运动试验时伴有低血压反应或ST段下降＞1mm，住院期间有充血性心力衰竭症状，在峰值心率≤135次/min时ST段压低≥2mm，严重异常的室性心律失常。急性心肌梗死危险性分层•康复目标：逐步恢复一般日常生活活动，运动能力达到4-6METs•康复治疗：按康复程序活动—活动中监测活动方式：步行、踏车、运动平板运动强度：最大耗氧量的60%～80%最大心率的70%～85%地点：门诊与家庭（自我监测）终点：运动能力达到4-6METs---症状限制性运动试验Ⅱ期（恢复期）病后2-12周Ⅲ期（稳定期）病后3-12月•康复目标：进一步提高体力和心功能恢复病前生活和工作控制危险因素预防再次心梗提高患者生活质量。•康复治疗：按康复程序活动—活动中监测活动方式：有氧训练为主运动强度：最大心率的70-85%地点：门诊与家庭（自我监测）终点：运动能力达到7METs以上Ⅳ期（维持期）病后12月以后•康复目标：维持心脏康复效果•康复治疗：坚持前述训练慢性肺疾病的康复慢性呼吸系统疾患分为：阻塞性：包括慢性支气管炎、支气管哮喘和阻塞性肺气肿等以气道狭窄、闭塞为特征的疾患，限制性：包括胸廓畸形、胸膜肥厚和肺纤维化等以胸廓和肺顺应性下降为特征的疾患。(1)气道狭窄与闭塞：由支气管痉挛、炎症、水肿、增生分泌物增多、潴留、管壁破坏、塌陷、肺气肿及呼气时胸腔内压增高压迫气道等引起。(2)胸廓和肺顺应性下降。(3)呼吸肌和呼吸辅助肌耗氧量增加：胸廓和肺顺应性下降使以吸气方向为主的弹性阻力增加，气道狭窄与闭塞使呼吸的非弹性工作量加大，耗氧量增加，尤其是当呼吸辅助肌过度紧张时，可增加无效的耗氧量，加重缺氧与呼吸困难，形成恶性循环。主要的异常表现(4)呼吸模式异常：腹式呼吸在通气中起着重要的作用，与胸式呼吸比较能耗低。在慢支、肺气肿患者由于肺和胸廓过度膨胀，下压横膈，使膈肌运动受限，通气效果差，代偿性地呼吸辅助肌活动明显增强，呈浅快的胸式(尤其是上胸式)呼吸，甚至吸气时腹部内陷，不但对改善通气作用不大，反而增加了呼吸肌本身的耗氧量。(5)呼吸肌疲劳及呼吸辅助肌过度紧张。(6)关节活动度与伸展性下降：尤其是胸廓和肩胛带的可动性与伸展性下降，使通气量减少，而且增加了通气工作量。(7)肺功能障碍：由于上述一系列原因，使肺功能出现不同程度的障碍。(8)其它：常伴有不同程度的心理障碍和体力下降、肌肉萎缩等废用表现，以及日常生活能力下降等。(1)呼吸困难分级1正常2-轻能上楼梯从第1层到第5层2能上楼梯从第1层到第4层2+度能上楼梯从第1层到第3层3-中如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不休息能走5OOm3+度如按自己的速度不休息能走2OOm4-重如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走1OOm4+度如走走歇歇能走5Om5-极起床、做身边的事就感到呼吸困难5重卧床、做身边的事就感到呼吸困难5+度卧床、说话也感呼吸困难康复评定(2)呼吸模式与动度：(3)呼吸肌肌力和耐力：徒手、测量口腔内压、测量腹部隆起力(4)体力评价：运动负荷试验、6min步行距离。(5)肺功能评价：①预防或延缓肺疾患的进展，充分发挥残存的呼吸功能；②改善体力活动能力，改善心理状态；③使患者回归家庭和社会生活。康复目标①呼吸训练：全身放松腹式呼吸缓慢呼气与缩唇呼气呼吸肌训练纠正异常姿势胸廓及颈肩部关节活动度训练胸式呼吸训练(上部、下部胸式呼吸及部分呼吸)等；②吸入疗法与体位排痰；③运动疗法、呼吸体操与吸氧疗法；④患者及家属的教育与日常生活指导，心理治疗。主要措施手术前后的肺康复胸腹部手术，尤其是在老年人手术后容易出现肺合并症，甚至是致死性合并症。为此进行术前术后的康复医疗，预防肺合并症，并早期离床成为康复的重要课题。手术后主要异常表现(1)肺泡通气量下降：(2)耗氧量增加：(3)血氧分压降低：(4)咳嗽无力：(5)气道分泌物潴留：(6)肺不张：(7)肩关节活动受限：(8)其它：胸腔积液(积血)、气胸、肺水肿、肺栓塞等。影响术后合并症的因素很多，如年龄、吸烟、肥胖、手术方式和手术持续时间、麻醉方式、术前心肺功能状况等。术后肺康复的目的①促进肺完全迅速地再膨胀，维持改善通气能力、胸廓的可动性，防止胸膜粘连，把限制性通气功能障碍降至最低水平；②防止气道内分泌物潴留，保持口腔清洁，确保充分的通气量，以预防不张、肺炎等肺合并症；③缓解肌紧张，预防异常姿势，维持肩胛带、脊柱和胸廓的可动性，进而促进有效的呼吸运动；④防止静脉血栓形成(尤其是下肢)，除去精神不安和食欲减退；⑤促进早期离床，改善体力，防止废用。(1)矫正异常姿势：疼痛、两侧支持性不均衡(2)排痰方法：①呼气时的振动法：其是使气道内分泌物离开气道壁并移动的方法。在局部排痰时用单手，排痰范围大时用双手，手与胸壁密切接触并与胸廓的活动一致。在呼气时治疗者使自己的上肢紧张产生颤动，并由手传导至患者胸部；②叩打法：手掌呈杯状，节律性地叩打胸壁，引起胸廓的振动。在咳痰时，用手按住伤口缓解疼痛，深吸气后进行咳嗽。在胸部手术后尽可能地用腹式呼吸，在腹部手术后尽可能地用胸式呼吸进行咳嗽。(3)改善通气的呼吸训练：按限制性通气障碍进行训练。呼吸协助手法：治疗者双手分别置于患者两侧前胸部，指尖(向上)达锁骨水平，在患者呼气时用力向下压迫胸壁，或双手分别置于患者两侧下胸部前侧方，在患者呼气时用力向内下方压迫胸壁。本方法可使呼气量增大，使随后的吸气量增加，从而改善通气，并有防止分泌物游留、肺不张及改善胸廓柔软性的作用。呼气时的揉捏法：在进行呼吸协助手法时双手压迫的力量交替地强弱变换，使胸廓旋转那样地促进呼气。本方法可更有效地增加呼气量。吸气时的振动法、抖动法和间断压迫：这三种手法施加于吸气时的胸廓可增加吸气量。振动手法与排痰时用的呼气时振动法相同。抖动法比振动法振幅大、频率低，其方法是患者取仰卧位，治疗者一只手按着床，另一只手从患者背下插入，手指跨过脊柱至对侧，抬起患者的胸部后抖动，其对改善双肺后部的通气非常有效。间断压迫法是指在患者吸气过程中，治疗者用置于胸壁的双手(同呼吸协助手法)间断快速地对正在扩张的胸廓瞬间轻轻地压迫。使胸廓急剧扩张的手法：首先用呼吸协助手法尽可能地挤压胸廓，然后在呼气移行至吸气的瞬间，迅速地解除压迫，此时胸廓急剧地反弹、扩张，使空气到达肺泡。本手法对肺不张很有效。横膈刺激法：用于上腹部手术后因膈肌活动差肺下叶通气不良者。治疗者把手置于患者上腹部近剑突下位置，在呼气时手指轻轻向后上方加压，在转入吸气的瞬间，迅速地向上方(头侧)加压刺激膈肌，随后在吸气时间断快速地刺激膈肌。以上手法关键的是注意手全面接触胸壁、刺激的方向和时限。各手法可组合起来应用，也可仅用于上胸部(上部胸式呼吸)、下胸部(下部胸式呼吸)和单侧(部分呼吸)。(4)体位疗法：在有胸腔积液时，易形成肋膈角粘连而影响膈肌的运动。可采取下述三种体位预防，即术侧在上的侧卧位、术侧在上的半俯卧位和术侧在上的半仰卧位。每日尽可能地采取上述体位，至少一种体位各20min。在术后不适减轻后，可在腰下垫枕头，呈轻度头低位，使积液向肺尖部移动。可配合进行下胸式呼吸和腹式呼吸。(5)肩颈部的关节活动度训练：胸部手术常损伤与肩关节活动有关的肌肉。肩关节运动因牵拉切口部会引起疼痛，甚至会引起切口裂开。在进行关节活动度训练时要加以注意。一般在术后3～4d内，以主动或主动加协助运动为原则，拆线后从不超过前一天的活动度开始，在观察切口部位的同时逐渐增加关节活动度。颈部的运动以主动加协助运动为主。(6)下肢的主动运动：为防止血栓性静脉炎，进行下肢、尤其是踝关节的主动运动非常重要，至少在开始步行之前应反复地进行。(7)肋骨的松动术、胸璧按摩及放松练习。