4.血液灌流技术和护理

血液灌流技术和护理血液净化部主要内容1血液灌流的原理2适应症3血管通路的选择4各种灌流器的使用情况5血液灌流的术中、术后的监护一血液灌流的原理血液灌流（HP）是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法.二血管通路：1临时性血管通路（1）直接穿刺：常取部位有桡动脉、足背动脉、股静脉等,多用于紧急或很短期的治疗。优点：方便、快捷、经济。缺点：痛苦、血肿发生率高，血流量不能保障。（2）留置导管类型：单针双腔导管。常取的部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉等。优点：保证血流量、痛苦少，较便捷。缺点：有感染可能，生活略不便，略贵，可保留的时间较有限，数月～1年。2永久时性血管通路•动静脉内瘘：将外周深动脉与浅静脉在皮下吻合，动脉血流入静脉，将静脉充盈，管壁增厚，此过程称静脉动脉化。一般需4-6周。•优点：方便，不影响生活，可保证血流量。•缺点：可增加心脏负荷。少数因静脉回流不畅引起手臂的肿胀。三灌流器的选择:血液灌流吸附材料主要有活性炭和吸附树脂。1HA130树脂血液灌流器2HA230树脂血液灌流器3HA33O树脂血液灌流器4HA330-Ⅱ树脂血液灌流5DNA免疫吸附柱HA130树脂血液灌流器：主要适应范围（1）各种原因导致的肾功能衰竭、慢性肾病、尿毒症（2）维持性血液透析相关并发症：肾性骨病、顽固性皮肤瘙痒、、周围神经病变、顽固性高血压、营养不良等治疗方法：血液灌流联合血液透析或血液滤过.灌流时间2—3小时.1HA130树脂血液灌流器能清除患者体内难透性尿毒症毒素如：甲状旁腺素、ß2-微球蛋白、瘦素、肾素、血管紧张素、白细胞介素1，6等，改善患者长期透析相关并发症。部分尿毒症毒素与相关并发症（1）甲状旁腺素—肾性骨病、异位钙化（2）ß2-微球蛋白—腕管综合征及淀粉样变（3）瘦素—营养不良（4）肾素、血管紧张素—顽固性高血压（5）白细胞介素1，6—全身微炎症状态（二）HA230树脂血液灌流器主要治疗急性药物和毒物中毒：这是血液灌流在临床上的主要用途。治疗适应范围有：1、急性药物毒物中毒，特别是无特效解毒剂的中毒；2剂量超过自身清除能力的30%；3摄入未知成分和数量的药物或毒物；4延迟性药物毒物中毒；5药物或毒物的血浓度已达到致死量或虽未达到，但估计会继续吸收。可被血液灌流清除的药物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、硫喷妥钠镇静催眠药地西泮、眠尔通、安眠酮、利眠宁水合氯醛、苯海拉明、异丙嗪抗精神失常药奋乃静、氯丙嗪、丙米嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇解热镇痛药阿司匹林、扑热息痛、非那西丁、保泰松、水杨酸类、秋水仙缄.心血管药地高辛、洋地黄毒苷、美多心安、奎宁丁、普鲁卡因酰胺.其他药物茶碱、士的宁、奎宁、磺胺类等生物毒素鱼胆、蛇毒、蜂毒、蝎毒除草剂杀虫剂有机磷类、有机氯类、灭鼠药，白草菇.金属铜、铅、汞、钙、砷植物毒素木通、蘑菇中毒、乌头、飘蕈素HA230树脂血液灌流器可用单泵或联合其他血液净化方式如透析、CRRT等治疗，灌流时间为2-3小时。1单泵全血灌流优点（1）操作简单方便，可床边治疗，易于开展（2）设备价格便宜，治疗费用低廉，疗效确切。2血液透析+血液灌流优点：两种优势互补的血液净化方式联合应用，全面清除患者体内的小分子、中分子毒素，脂溶性、非脂溶性毒素，维持水电解质平衡，有效支持和替代肝脏和肾脏功能3CRRT+血液灌流（三）HA330树脂血液灌流器主要用于危重症病人，通过HA强大吸附作用，清除患者血液中的内毒素、炎性介质和其他毒素，从而有效控制多器官功能障碍及衰竭.主要适应范围：适用于多种感染或者非感染因素导致的炎症反应性疾病1脓毒症2全身炎症反应综合症3多器官功能障碍综合症4多发性创伤、挤压综合症5急性坏死性胰腺炎治疗方法:1单泵全血灌流2血液透析+血液灌流3CRRT+血液灌流（四）HA330-Ⅱ树脂血液灌流器对肝功能衰竭患者血液中的内毒素、白细胞介素等炎性介质有明显的吸附作用，同时对胆红素、胆汁酸、血氨、芳香氨基酸、脂肪酸等也具有良好的清除作用。主要适应范围：1急慢性肝功能衰竭2肝性脑病3药物性肝炎4高胆红素症5顽固性胆汁淤积综合征治疗方式：既可单独应用单泵或透析机做全血吸附，也可联合人工肝机做血浆吸附，适合多种治疗方式（五）DNA免疫吸附柱：能有效清除患者体内的抗DNA抗体、抗核抗体及其免疫复合物1主要适应范围：红斑狼疮：系统性红斑狼疮；盘状红斑狼疮；狼疮危象；药物性狼疮等2治疗方式：（1）单泵全血灌流（2）免疫吸附+血液透析三灌流器使用前的准备：操作前应仔细阅读说明书。连接时注意灌流器的血流方向，冲洗时需用手轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，同时排除气泡，一般速度为200-300ml/min，冲洗时间不少于20分钟，以保证灌流器充分肝素化。四副作用1血小板减少：临床上较多见.2对药物的影响：能清除很多药物，如抗生素、升压药等。注意药物剂量的调整。3过敏反应4低体温五血液灌流的术中术后的监护1密切观察患者生命体征，神志变化等，保持呼吸道通畅，做好心理护理。2保持体外循环通畅（1）对烦躁不安的患者适当给予约束，管道的各个接头须紧密连接，防止受压、打折、滑脱出血。（2）用简易的血泵做血液灌流，必须严密观察是否有凝血、血流量不足、空气栓塞等3血液透析和血液灌流联合治疗时，灌流器置于透析器之前，以免经透析器脱水后血液浓缩使血液阻力增大，致灌流器凝血。另外这样装置有利于血液的加温。4严密观察管路中的捕气阀,正常时,血液成分分布均匀,阀内压力适当。当凝血时,捕气阀内有血浆和血细胞分离感,用手指捏压,阀内压力明显增高。用20ml注射器抽取生理盐水在管路的动脉端定时测定压力,如推不动,提示动脉端压力过高,有凝血倾向。(3)用手指轻捏管路的静脉端,如管路凉而硬,提示有凝血倾向。此时应立即采取措施,如适当加大肝素用量等4若患者在灌流1小时左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等不良反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可用地塞米松静脉注射，给予吸氧等处理。5出血的观察：血液灌流过程中,肝素的使用必不可少。血液灌流对血小板的吸附作用和肝素的使用,可使凝血时间延长,可致出血倾向,如皮肤黏膜的出血、鼻出血、牙龈出血、胃出血、血尿、穿刺部位渗血等。若血小板70×109/L，可先输新鲜血或浓缩血小板。