2型糖尿病治疗方案选择

2型糖尿病药物治疗方案选择2型糖尿病药物治疗中的问题•选择糖尿病治疗方案须考虑其安全性、疗效、价格和患者依从性。药物安全性排在所有因素之前。•应该首选什么样的药物？•初始剂量应该多少，以什么样的速度增加？•希望达到控制的血糖水平是什么？•何时开始联合治疗？•2-3种药物如何联合治疗效果较好？•这些药物的安全性如何？•何时开始胰岛素治疗，如何选择胰岛素？•胰岛素和口服降糖药物如何联合应用？各干预措施降糖疗效干预措施HbA1C下降幅度(％)磺脲类药物1.0-1.5双胍类药物1.0-1.5格列酮类药物1.0-1.5格列奈类药物0.5-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5DPP4抑制剂0.5-0.9胰岛素不等GLP-10.8SMBGMNT(饮食治疗)运动(不影响体重)0.41.0-2.00.66中国糖2型尿病防治指南，20132015年ADA-EASD立场声明：药物选择考虑五大因素药物选择考虑因素疗效(↓HbA1c)低血糖体重不良反应花费InzucchiSEetal.DiabetesCare.2015Jan;38(1):140-9.各类降糖药物的特点METSUsTZDs格列奈类a-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂GLP-1受体激动剂胰岛素疗效高高高高中中中高最高低血糖风险低中低中低低低低高体重中性/减轻增加增加增加减轻中性减轻减轻增加副作用GI/乳酸酸中毒低血糖水肿、HF、骨折低血糖GI罕见泌尿生殖系统感染GI低血糖费用低低低--高高高高•MT：二甲双胍；SUs：磺脲类；TZDs：噻唑烷二酮类；DPP-4：二肽基肽酶-4；SGLT2：钠-葡萄糖协同转运体；GLP-1：胰高血糖素样肽-1；GI：胃肠道反应；HF：心力衰竭；1.DiabetesCare.January012017;40(Suppl.1).2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7,6(7):447-4986各类降糖药物安全性比较不良反应及注意事项心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用肾功能不全慎用老年患者慎用单独应用可导致低血糖乳酸酸中毒水肿体重增加胃肠道反应不能与造影剂合用TZDYYYYYYY双呱类YYYYYYYY磺脲类YYYYY格列奈类YYYY胰岛素YYY糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂针对不同糖代谢状况推荐降糖药物糖代谢状态药物选择餐后高血糖短效磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、DPP-4抑制剂、短效胰岛素或胰岛素类似物、GLP-1受体激动剂空腹高血糖双胍类、长效磺脲类、TZDs、长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂胰岛素缺乏磺脲类、格列奈类、胰岛素RydénLetal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.2013CDS指南：药物治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗2015ADA指南T2DM血糖控制方案健康饮食,控制体重，增加运动二甲双胍高低风险中性/减少胃肠道反应/乳酸酸中毒低3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗二甲双胍+TZD高低风险增加水肿HFFx高GLP-1受体激动剂高低风险减少胃肠道反应高SU高中度风险增加低血糖低胰岛素（基础）最高高风险增加低血糖多变DPP-4抑制剂中度低风险中性极少高二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+TZD+或或或或GLP-1-RA+或或SU+或或或或胰岛素+或或或或DPP-4-i+或或或3-6个月后，三药联合治疗HbA1c不达标，1）既往口服药，开始注射，2）既往GLP-1，加基础胰岛素，3）既往基础胰岛素，加用GLP-1RA或餐时胰岛素，难治患者考虑加TZD或SGLT-2二甲双胍+基础胰岛素+餐时胰岛素或起始用药单药治疗两药联合三药联合多重注射治疗疗效(↓HbA1c)：低血糖：体重：副作用：成本：疗效(↓HbA1c)：低血糖：体重：副作用：成本：DiabetesCareVolume38,Supplement1,January2015二甲双胍+SGLT-2抑制剂中度低风险减少泌尿生殖感染高SGLT-2I+或或或SUTZDDPP-4i胰岛素SUTZD胰岛素TZDDPP-4iSGLT-2iGLP-1RASUTZDSGLT-2i胰岛素TZDDPP-4iSGLT-2iGLP-1RA胰岛素DPP-4iSGLT-2iGLP-1RA胰岛素SU二甲双胍+GLP-1RA2017ADA指南：药物治疗路径DiabetesCare.January012017;40(Suppl.1).二甲双胍生活方式干预或如HbA1c≥9%，考虑起始双药联合治疗如HbA1c≥10%或血糖≥300mg/dL或患者症状明显，考虑起始联合注射治疗或TZDs或DPP-4抑制剂或SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂基础胰岛素除以下情况外，均考虑起始单药治疗生活方式干预生活方式干预或磺脲类药物或TZDs或DPP-4抑制剂或SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂基础胰岛素第三种口服降糖药物磺脲类药物+单药治疗双药联合治疗——二甲双胍+三药联合治疗——二甲双胍+结合注射治疗病例1•患者女性，56岁，身高158cm，体重68kg，体质指数（BMI）27.2kg/m2•因健康体检发现血糖升高，当时无口干、多饮、体重减轻，空腹血糖8.1mmol/l,复查空腹血糖7.7mmol/l,餐后2小时血糖12.2mmol/l，HBA1c6.9%，肝肾功能正常。治疗•需要药物治疗吗？•可先进行糖尿病教育和生活方式干预。•不达标首选药物二甲双胍。•如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。治疗•如果二甲双胍不耐受，考虑用什么药物？•可选择阿卡波糖或格列奈类胰岛素促泌剂阿卡波糖50mgtid瑞格列奈0.5-1.0mgtid或那格列奈60mgtid也可选择吡格列酮15-30mgqd，但对体重不利根据空腹和三餐后2小时血糖水平调整药物剂量记住：安全第一，药物从小剂量开始，逐渐增量调整若患者有脂肪肝伴轻度肝功能损害，谷丙、谷草转氨酶升高但小于100U/L，可以应用二甲双胍吗？可以应用二甲双胍，但需严密观察肝功能改变，一旦谷丙、谷草转氨酶升高超过正常高值3倍立即停药。•若患者有脂肪肝伴严重肝功能损害，如何用药？•患者血糖水平不很高，可考虑选择基础胰岛素•小剂量起始治疗选择有条件可选择二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂利格列汀（欧唐宁）5mgqd病例2•患者男性，72岁，初诊为2型糖尿病•初诊FBG9.2mmol/L，PBS17.1mmol/L，•HbA1C9.1%•查体：–血压：125/80mmHg–身高：173cm体重：75kg体重指数：25kg/m2•心肺检查等均无明显异常•胰岛功能：空腹胰岛素2.7uIU/ml，空腹C肽1.84ng/ml•肝肾功能正常，尿蛋白（-）。分析•该患者为2型糖尿病患者，体型正常。•空腹及餐后血糖均明显高于正常，餐后血糖升高更显著。HbA1C大于9%，胰岛B细胞功能尚存。早期降糖药物联合治疗有助于达到和维持血糖控制目标。•患者肝肾功能正常，无糖尿病并发症和其他合并症。•考虑先单药或两药联合治疗。单药治疗•健康教育，糖尿病饮食管理、适当运动•胰岛素促泌剂可选择瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）可选择格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列齐特（达美康、达美康缓释片）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、万苏平）联合治疗•主张早期联合应用降糖药，联合用药可尽快降低高血糖，最大限度地保护B细胞功能，可以充分发挥不同药物之间的协同作用，使血糖快速并持久达标，减少因各自药物剂量过大可能导致的不良反应。•一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物，不提倡作用机制相同的两药合用。•常用联合方案磺脲类/非磺脲类促泌剂+二甲双胍（针对胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗两者缺陷）磺脲类/非磺脲类促泌剂+阿卡波糖磺脲类/非磺脲类促泌剂+噻唑烷酮类二甲双胍+阿卡波糖DPP-4抑制剂+二甲双胍DPP-4抑制剂+磺脲类促泌剂如果患者轻中度肾功能不全•糖适平可30mgbid（早晚起始）调整剂量后空腹达标但餐后血糖高可加用阿卡波糖•餐时调节剂单用或联合阿卡波糖•基础胰岛素+餐时调节剂或阿卡波糖T2DM合并CKD的口服降糖药选择