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2型糖尿病病人的护理综合病区2014-10-31杨萍、王清芳、彭欢个案查房•1.糖尿病•2.糖尿病性周围神经病•3.中风后遗症•4.病例汇报•5.个案护理•6.并发症的护理和应急护理•7.规范胰岛素的注射方法•及注意事项•8.内容提问•9.现场查看病人杨萍王清芳彭欢•糖尿病：是由多种病因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。定义定义流行病学•全球糖尿病患病人数最多的前三位国家:印度、中国、美国•在中国近20年来糖尿病发病率显著升高,中国有9240万糖尿病患者•1亿4820万成人处于糖尿病前期状态。•主要为2型糖尿病，占93.7%;1型占5.6%其他仅占0.7%•与生活方式改变明显相关，饮食总量、结构、体力活动•2型糖尿病起病年龄提前，儿童、青少年即可起病•糖尿病慢性并发症提早出现流行病学•糖尿病的病因和发病机制尚未明确。•目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。•大部分病例为多基因遗传病。病因和发病机制•正常值：空腹血糖：3.9-6.1mmol/L餐后2h血糖：≥11.1mmol/L•胰岛素：是人体胰腺B细胞分泌的唯一能直接降低血糖的物质。•糖尿病诊断：•糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2h血糖≥11.1mmol/L。•主要症状：三多一少：多饮多食多尿，体重下降。皮肤干燥，瘙痒，饥饿，视物不清，疲倦。诊断•一、代谢紊乱综合征：典型症状：“三多一少”（多饮、多尿、多食，体重减少）•1.多尿：血糖↑→尿糖阳性→渗透性利尿，尿量增多，每昼夜尿量达3000～5000毫升，最高可达10000毫升以上。•2.多饮、口渴•3.多食、饥饿由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达1～1.5公斤•4.消瘦、体重减轻由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。临床表现二、糖尿病慢性并发征•1.大动脉病变：大中A粥样硬化•2.微血管病变：糖尿病肾病、•糖尿病视网膜病变•3.眼部病变：白内障、青光眼4.神经病变：周围神经病变（常见）植物神经病变运动神经病变•5.糖尿病足•6.感染三.糖尿病急性并发症1.酮症酸中毒（DKA）1型糖尿病患者发生DKA的原因多是由于中断胰岛素或胰岛素用量不足。2型糖尿病患者大多因存在应激因素，如感染、创伤、药物等•临床表现：血糖多为16.7-33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L。极度疲乏、四肢无力、极度口渴、多饮多尿，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、病人常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙酮味），进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降，晚期出现各种发射迟钝、甚至消失、昏迷。2.高渗性昏迷原因常为应激和感染、摄水不足、失水过多和脱水、高糖摄入和输入、如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等药物因素临床表现：前驱期——出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程。这一期从数天到数周不等，半数患者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。患者起病缓慢，主要表现为原有糖尿病病症加重，呈烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。典型期——如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。糖尿病治疗总策略•强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育病情监测药物治疗体育锻炼饮食治疗•一、一般治疗•糖尿病基本知识教育和治疗控制要求•治疗目的：消除糖尿病症状纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量、工作能力和寿命•二、饮食治疗•合理控制总热能•制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要•主食类食品以碳水化合物为主，限制脂肪摄入•多饮水，限制饮酒，戒烟•坚持定时定量进餐，提倡少食多餐计算标准体重：标准体重（公斤）=实际身高（厘米）—105目前体重状况（%）=实际体重-标准体重X100%标准体重目前体重状况≥40%≥20%≥10%≤-10%≤-20%定义重度肥胖肥胖超重偏瘦消瘦确定每日所需总热量：每日所需总热量=标准体重x每公斤体重需要的热量劳动强度举例千卡消瘦正常肥胖卧床休息20-2515-2015轻体力劳动办公室职员、教师353020-25中体力劳动学生、司机、医护403530重体力劳动农民、建筑工人45-504035•三、糖尿病运动疗法•以有氧运动为主作用：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。•常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等•四.药物治疗•1.口服降糖药-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加胰高血糖素样多肽-1类似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空分类促胰岛素分泌剂增加胰岛素敏感性a葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类格列酮类2型糖尿病的一线用药常见药物达美康瑞格列奈二甲双胍罗格列酮拜糖平倍欣服药方式餐前进餐服用，不进餐不服药餐中或餐后服用餐前或餐时服用吃第一口饭时服用不良反应低血糖、体重增加偶有低血糖胃肠道反应水肿、体重增加胃肠道反应：腹胀、腹痛、腹泻、排气增多•2.胰岛素治疗胰岛素治疗•适应症：•①1型糖尿病患者，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗以维持生命和生活。约占糖尿病总人数5%。•②2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。•速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐•短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R•中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N•预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25•长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素时效药物品种溶液性质用法起效时间最大作用时间持续时间短效重组人胰岛素无色澄清溶液皮下或静脉注射0.5h1.5-3.5h大约中效重组人胰岛素白色混悬液只能皮下注射，注射前混匀1.5h4-12h大约为预混起效快维持长重组人胰岛素白色混悬液30%只能皮下注射，注射前混匀0.5h2-8h大约为重组人胰岛素50%0.5h2-8h大约为护理查房•病史报告：一般资料：患者李某男40岁，住院号：14000907主诉：多食15年余，四肢末端麻木5年余，加重2周现病史：患者15年前因多食，一餐可进食1斤米饭至外院就诊，被诊断为2型糖尿病，具体治疗方案不详。5年前出现四肢末端麻木，未予重视。2013年4月曾至深圳市中医院就诊，查肌电图示周围神经传导功能中重度损害，累及感觉纤维为重。2014年2月因“言语不清、吞咽呛咳5年余”至深圳市中医院住院治疗，诊断为“1.脑梗死后遗症；。近2月自行调整降糖药物，口服阿卡波糖50mgqod+二甲双胍0.5gtid控制，血糖波动情况不详。现患者觉四肢末端麻木较前加重，为求进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病糖尿病性周围神经病”收入我科。护理查房既往史：2009年在外院被诊断为脑梗塞、高血压病。2012年行“左上臂内侧肿块切除术”，肿块性质不详。20余天前外出途中被摩托车撞伤，现觉左腕掌关节处疼痛，活动后加重，左肘关节处可见一约φ=4cm肿块，质软，无活动度，未予处理。15天前左足背被开水烫伤，予火烫膏外涂，现已结痂，大小约7cm*3cm。否认肾病、冠心病等内科病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认其他外伤史；否认中毒及输血史；否认食物、药物过敏史。•个人史：出生生长于广东汕头，移居深圳多年，否认疫源地及地方流行病区接触史，生活条件一般。吸烟40余年，1包/天。戒酒5年。•家族史：家人体键，否认家族性遗传病病史入院诊断：中医诊断：1.消渴（胃热炽盛）2.痹症（痰瘀阻络）西医诊断：1.2型糖尿病2.糖尿病性周围神经病3.中风后遗症4.高血压病5.左肘关节血肿？•诊疗计划：1内科护理常规，2级护理，糖尿病饮食，监测空腹+餐后2h+睡前血糖，测血压Tid2.入院完善相关检查：查血常规、尿常规、大便常规+潜血试验、肝功能、肾功能、电解质、凝血、糖化血红蛋白、糖脂五项、心脏彩超、肝胆脾胰彩超、泌尿系彩超、胸片、心电图了解患者一般情况；查左肘关节正侧位片+左腕关节正侧位片了解患者有无骨质损伤；查左肘关节出肿块彩超了解肿块的可能性质。3.治疗予疏血通静滴活血通络；奥扎格雷抗血小板聚集，胞二磷胆碱静滴营养脑细胞；阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀口服调脂稳斑，二甲双胍、拜糖平口服控制血糖，甲钴胺静推+维生素B1肌注营养神经，奥美拉唑口服护胃。予左腕掌关节局部红外线治疗，并配合中药封包活血通络。•6.中医治以清热养阴，化痰通络，安神为法，治以桃红四物汤+温胆汤加减•辅助检查：•1.肌电图示周围神经传导功能中重度损害2.空腹葡萄糖7.14mmol/l其余检查均正常吞咽呛咳试验护理问题•营养失调低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关•并发症：糖尿病性周围神经病变•潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖•感染：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关•有跌倒的风险：与周围神经病变有关•知识缺乏：与患者缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关护理措施-营养失调•结构调整：合理配餐—早优，中继，晚续；•总热量（172-105）*30=67*30=2010kcal•三餐总热量分配（1/5、2/5、2/5分配）：–碳水化合物：粗粮、大豆制品、魔芋、南瓜。–蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜。–水果：血糖正常时，两餐间或运动后吃水果200g，减主食25g。–蛋白质：瘦肉（兔肉）、鱼、蛋、奶。–脂肪：豆油、花生油、菜籽油。•清淡饮食：不甜不咸少油腻。•戒烟限酒。▲少吃:煎炸、咸腌、高脂高胆固醇食品，与白薯、马铃薯、芋艿、粉条、花生、绿豆、红小豆、洋葱、蒜苗、胡萝卜、蚕豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圆等。护理措施-感染的护理•严格执行无菌技术操作，左肘关节化脓处予以切开引流，每日伤口换药，红外线理疗。•遵医嘱使用抗生素治疗•定其房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。•做好健康教育：嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数。经常用中性肥皂和温开水洗澡。避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒。原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。指导病人足部保健，积极治疗足癣，预防糖尿病足：护理措施-跌倒的护理•床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示•建立跌倒评估单，定期评估•向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保患者可以随手触到呼叫器•病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏•让家属陪护患者并交代有关注意事项•病房环境安全，光线充足，无障碍物，地面无水迹。护理措施-知识缺乏•四个点儿，即多学点儿，少吃点儿，勤动点儿，放松点儿。•多学点儿：多看有关糖尿病的书籍、报刊、电视，多听有关糖尿病的讲座和广播，增加对糖尿病的基本知识和糖尿病防治方法的了解