危重病人人工气道护理

危重病人人工气道护理神经外科黄健顺主要内容①人工气道建立②人工气道的固定、气囊的管理③人工气道的湿化、分泌物清除④人工气道并发症及护理定义•人工气道是通过鼻腔、口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成呼吸通道的人工气道。目的1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。3.便于呼吸道分泌物的吸引清除4.为机械通气提供一封闭的通道建立人工人工气道的方法有哪些呢？建立人工气道的方法简易人工气道：口咽、鼻咽通气管;喉罩导气管;食道-气管联合导气管环甲膜穿刺置管、环甲膜切开置管气管内插管（经口、经鼻）气管切开置管口咽通气管口咽通气管（oropharyngealairway）适用于咳嗽或咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，OPA过大，它可阻塞喉部或对喉部组织造成创伤，过小或置入不当，它可将舌根后推，从而阻塞气道。各种型号的口咽通气道通气管的使用选择尺码：门牙至耳垂插管技巧：•反向进入口腔2/3翻转•从口侧向进入2/3摆正口咽通气管优点：–易插入，使用方便且迅速–可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻缺点：»刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险。»容易异位和滑脱»易引起喉痉挛»可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气管鼻咽通气管（nasopharyngealairway）是经鼻腔安置的通气管，适用范围同口咽通气管，但刺激小，恶心反应轻，容易固定。鼻咽通气管使用方法•选择尺码：鼻孔至耳垂•过大损伤鼻粘膜、出血•刺激喉、呕吐功能•★鼻呼吸管•★氧气导管鼻咽通气管优点:–利于口腔护理,无恶心、呕吐–病人耐受较好–避免损伤舌牙缺点:»鼻粘膜溃疡坏死»导管易滑进食道»造成胃胀气及换气不足»凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用喉罩通气道硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计喉罩通气管喉罩（laryngealmaskairway，LMA）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。双腔通气道双腔通气道（combitube）有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气。咽气囊侧孔端孔食道-气管联合导气管环甲膜穿刺术•是一种紧急气道开放方法•是呼吸复苏急救措施之一•不能作为确定性处理•为进一步救治赢得时间用物•环甲膜穿刺针或16号粗抽血粗针头、注射器、麻药、T型管、氧气及氧气管道适应证1．各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2．牙关紧闭经鼻插管失败。3．喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即通气急救者。4．3岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。操作方法•体位：患者头部保持正中颈部后仰•穿刺部位：甲状软骨与环状软骨之间的柔软凹陷处•穿刺方法：定位、绷紧皮肤、针头垂直刺入、积压双侧胸、气体自针头逸出•连接适应证1、因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时2．昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞。3．牙关紧闭经鼻插管反复失败4．疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者5．心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者用物视条件而备，有条件者，可备气管切开全套用品，无条件时用无菌小刀、止血钳、橡胶管代替。环甲膜切开置管术气管内导管气管导管导管接头导气管套囊充气管气管内导管套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套囊高压低容量套囊：注气后套囊呈梭球膨起与气管粘膜接触面小，局部压力高，长时间使用易造成气管粘膜缺血坏死。低压高容量套囊：注气后套囊呈圆柱状，与气管粘膜接触面大，压力小，防漏效果好。经口与经鼻插管优缺点对比优点缺点经口插容易插入，适用急救管腔较大，便于吸痰经口插管小于72小时易移位、脱出不易长期耐受口腔护理不方便、利于细菌繁殖反流入气道可损伤牙齿、口咽经鼻插易耐受，留置时间长易于固定便于口腔护理经鼻插管可大于2周管腔小，吸痰不便不易迅速插入可并发鼻窦炎、中耳炎气管插管的大小及深度男性：7-9mm女性；6-8mm导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm经口气管插管门齿刻度22±2cm经鼻气管插管鼻孔刻度27±2cm气管插管注意事项•对呼吸困难或呼吸停止，插管前进行人工呼吸或吸氧•插管前检查用物是否齐备，功能是否正常•声门显露困难时，助手按压喉结部位，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管•插管动作要轻柔气管插管会厌声带声门食道气管插管位置的确认方法？气管插管位置的确认方法听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道观察:双侧胸部膨胀一致;气管插管内有冷凝湿化气SPO2监测:SPO2浓度升高,表明插管在气管内胸片:插管尖端应位于隆突之上,气管中央位置或主动脉弓水平隆突的位置气管插管的胸片显示气管切开适应症•喉阻塞•下呼吸道分泌物潴留•预防性气管切开：颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤后立即出现呼吸困难者•取气管异物气管切开目的：•为长期清除气道内分泌物；•减少气道阻力及死腔，因此可以减少呼吸功；•应用于需要长期机械通气患者。准备：•向清醒患者解释、摆体位•准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、手术灯、简易呼吸气囊抢救用物等气管切开配合：•吸痰、观察、固定、整理施行气管切开术的方法标准外科手术•在气管前壁切开，通过颈前正中（第3-4环状软骨）进入，切开气管上段的前壁插入套管经皮气管造口术•由ICU医生掌控•不必等待手术医生及手术间的准备•出血减少•减少伤口感染•降低气管发生狭窄和疤痕的几率经皮气切套管气管套管选择Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤协助拔管或训练发音（多个小孔、开窗式）可重复使用内套管硬式带孔气切套管、内管人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定1、经口气管插管：•放置牙垫•防止患者双齿咬合时夹闭气管插管•利于吸取口腔分泌物•不易损伤口腔粘膜气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法人工气道的固定2经鼻气管插管：•除用胶布固定颊部外加一边带固定在头部防止脱管，每班记录气管插管留置刻度或气管插管外露的长度。人工气道的固定3气管切开置管：•用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。•清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生。•固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。•呼吸机管道的固定气囊的管理位置–插管末端上3cm作用–保证所有气体进入肺部–固定插管–预防口腔和胃内容物的误吸气囊的管理低压高容量气囊理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注充气方法：临床上应选择“最小闭合容量技术(MOV)”和“最小漏气技术(MLT)”可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O)以下，以防止气管内壁受压坏死。最小闭合容量技术•气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出•方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止•优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。•一般充气不超过8－10ml最小漏气技术•气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出•方法：是将听诊器置于患者颈部气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到送气峰压时听到漏气声为止。•优点：预防气囊对气管壁的损伤•缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率•如作ＣＰＡＰ或自主呼吸则在呼气末时可闻及少许漏气．定期放气囊的问题目前不主张定期放气但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要气囊放气前，必须清除气囊上滞留物，防止气囊以上的分泌物进入气道。气囊压力泵气囊的充气管理•气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密闭不良、漏气•气囊充气过度压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡气囊放气气囊不需要定时放气原因主要有以下四点：•气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流•常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况•对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。•增加VAP发生率气囊上滞留物、痰池气管插管后，患者咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降，以及体位变动、气道管径改变等原因，分泌物从气囊的边缘流入，进入下呼吸道声门下吸引•机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50％的患者发生医源性肺炎。•气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml；•气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml。•即便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。可冲洗气管导管•推广使用可冲洗气管导管•定期抽吸气囊以上间隙的分泌物•可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生声门下滞留物的清除声门下滞留物吸引气囊上吸引管声门下间隙“常规”吸痰口气囊上吸引口气囊充气管研究发现•随机分组作常规吸痰与常规吸痰加声门下吸引对照，结果加声门下吸引组医源性肺炎的发生率降低一半。具体操作：•q4h做口腔护理•q1h行声门下吸引•再作气管内吸引人工气道的湿化建立人工气道后•身体的自然生理湿化系统被绕过；•吸入的气体被加温、加湿；•身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；•吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管头的表面周围，这是VAP（呼吸机相关肺炎）的一个主要诱因。人工气道的湿化因人工气道的加温、湿化不足可能会造成以下情况：•损伤粘液纤毛转运系统•引起呼吸道炎症•引起人工气道堵塞和肺萎缩因此，进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。湿化的基本原理正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。鼻腔:温度30-34℃，相对湿度80%-90%隆突:温度37℃，相对湿度达95%以上肺泡:温度37℃，相对湿度100%。常用气道湿化方法热湿交换过滤器过滤湿化(HME人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入湿化气道内注入或滴入生理盐水热湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)HME是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。氯化锂海绵有结合化学水和储热作用，呼出气中的水分及热可部分循环吸入，减少呼吸道的失水及对气体进行适当加温。热湿交换过滤器禁忌症•气道分泌物浓稠、量大、血性时•呼气潮气量小于吸气潮气量的70%•自主分钟通气量大于10L/min•体温低于32°C•COPD、呼吸肌无力等患者要慎用•对脱水患者、体温过高患者不宜使用湿化器或蒸汽发生器湿化•利用呼吸机加热、产生水蒸气，与吸入气体进行混合，达到加温加湿目的。•湿化液：无菌蒸馏水。•湿化量：约250～400ML/日。•温度：32～35℃、•防止温度过高或湿度过大造成气道损伤。使用非全自动滴注式加湿化液的要求：•Q1H或Q2H开放及记录水温•利用记录参数的时间•开放期间护士不能离开•离开前谨记关闭止水夹•水量不能超过刻度线•避免湿化液全干才加水雾化器雾化吸入湿化在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。气道内注入或滴入生理盐水直接向气道内持续或间断滴入湿化夜进行湿化。临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml文献报道:不主张使用不主张使用目的•气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水；•仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换；•冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感染机会。湿化的判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能