危重病人病情观察及护理要点

危重病人病情观察及护理要点施利华2一、病情观察的概念及意义二、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容五、危重病人护理要点学习内容3一.病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要求：整体性、连续性4及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间病情观察的意义5二、观察与护理对护士的要求1.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录6利用感觉器官观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。（一）直接观察法三、病情观察的基本方法7浅部触诊法深部触诊法8间接叩诊法直接叩诊法9（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。10辅助工具11四、病情观察的内容1.一般情况的观察；2.特殊系统的观察；3.心理状态的观察；4.特殊检查或药物治疗的观察。12(1)发育与体型（2）饮食与营养（3）面容与表情（4）体位（5）姿势与步态（6）睡眠（一）、一般情况的观察13（一）、一般情况的观察（7）皮肤与粘膜（8）呕吐物（9）分泌物、排泄物14（二）特殊系统的观察151、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。16意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷17嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。18较嗜睡深的一种意识障碍；思维和语言不连贯；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊19昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。20浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。21深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；BP、P、R有改变，大小便异常。睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物、时间、地点定向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语、用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(GlasgowComaScale,GCS)项目状态分数232）、瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应24瞳孔的大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；25瞳孔的形状正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连26瞳孔的对光反应正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷272、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。282、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：29正常心电图30心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房颤AtrialFibrillation31异常心电图房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。32提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。33室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律342、循环系统的观察3）脉搏：A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。352、循环系统的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。362、循环系统的观察3）脉搏：B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。372、循环系统的观察4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.382、循环系统的观察5)中心静脉压/CVP：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。39CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。40CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验41中心静脉插管的护理预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处,最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管；每日常规用肝素液冲管一次,防止血栓形成。加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。注意标识醒目。你要掌握的42３、呼吸系统的观察1）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。43３、呼吸系统的观察2）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。44３、呼吸系统的观察3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。45３、呼吸系统的观察4)呼吸音异常干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。465）呼吸系统最重要的:及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！47３、呼吸系统的观察正确判断痰色异常：（1）少量痰或灰白色粘痰--可见正常人（2）黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管管炎(3)铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）(4)红色血痰--肺结核、支气管扩张、肺癌（5）红色泡沫样痰--急性左心衰竭（6）灰黑色痰--烟尘吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺脓肿48３、呼吸系统的观察咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；49３、呼吸系统的观察咳嗽与咳痰手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。50３、呼吸系统的观察6)动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧40-59mmHg为中度缺氧＜40mmHg为重度缺氧51３、呼吸系统的观察7)血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。经验提示524、体温的观察1）体温过高低热37.3—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上及时行降温处理。2）体温过低轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温。535、泌尿系统的观察1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血容量不足;②监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。545、泌尿系统的观察2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。555、泌尿系统的观察3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。565、泌尿系统的观察6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。576、血液系统的观察观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检查。587、水、电解质、酸碱平衡观察准确记录出入量至关重要!598、消化系统的观察有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。观察肝脾有无肿大、腹水。胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。608、消化系统的观察大便颜色观察：柏油样便--提示上消化道出血，陶土色--提示胆道梗阻暗红色血便--提示下消化道出血果酱样便--肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。61认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察（三）、心理状态的观察62特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。（四）、特殊检查或药物治疗的观察63五、危重患者的护理要点及时准确的神志判断及病情观察加强临床基础护理适时吸痰，保持呼吸道通畅及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡正确心理干预，让疾病朝好的方向发展64（一）保持呼吸道通畅-重点清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰