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危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷（神昏）患者护理常规三、休克（脱证）患者护理常规四、脑疝护理常规五、喘息性支气管炎（肺炎喘嗽）护理常规六、气管切开患者护理常规七、气管插管患者护理常规八、使用呼吸机患者护理常规九、深静脉置管患者护理常规十、胸腔闭式引流护理常规十一、（血）气胸护理常规十二、腹部外伤性多脏器损伤护理常规十三、癫痫（巅疾）持续状态护理常规十四、上消化道大出血（吐血证）护理常规十五、呼吸衰竭（肺胀）护理常规十六、心力衰竭（心衰病）护理常规十七、急性肾衰竭（虚劳）护理常规一、危重病人基础护理常规⒈热情接待病人：将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，根据病证性质，调节病室内温、湿度；介绍主管医师、护士，介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍休息时间及相关制度。⒉及时评估：包括基本情况、主要症（征）状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。（1）注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，缉私报告给医师（2）保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。（3）对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。（4）及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施⒍遵医嘱给药：实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。⒎保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。8.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。9.基础护理⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。10.情志护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷（神昏）患者护理常规因多种病症引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事为主要临床表现神昏不使一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。病位在脑。㈠观察要点⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。5.心理社会状况6.辩证：闭证（阳闭、阴闭）、脱证㈡护理要点⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。⒉建立并保持呼吸道通畅：患者取仰卧位，去枕，举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰延。⒊中暑昏迷患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；4.抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。5.四肢厥冷者，注意肢体的保暖，防止冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身6.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量,注意治疗效果及药物不良反应等，。7.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。（三）情志护理1.患者若清醒时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，2.应为患者创造一个安静舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激（四）临证（症）施护1.气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给与吸氧，随时吸出气道的分泌物2.神昏高热者，遵医嘱给与针刺治疗3.脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药，注意保暖4。突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭、不省人事者，遵医嘱针刺人中等穴5.谵语狂躁者、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠6.尿潴留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术（五）健康教育⒈根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼，取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。3.避免各种诱发因素，平素起居有常，作息定时，避免过劳4.注意饮食调整，做到饮食有节，进食清淡，营养丰富，易消化之食物，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。保持大便通畅5.之际防治有关的感染性疾病；加强原发性如高血压、动脉粥样化症、糖尿病等的治疗；避免药物中毒，预防中暑、烫伤等意外。三、休克（脱证）患者护理常规因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致。以突然汗出、目合口开、二便自遗、脉微欲绝未主要临床表现。病位在心、脑、经络、气血。㈠观察要点⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。⒉严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。注意保暖患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。⒋观察中心静脉压（CVP）的变化。⒌严密观察每小时尿量，是否∠30ml／h；同时注意尿比重的变化，准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭着应及时报告医师⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。㈡护理要点⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6.严格按医嘱用药，中药汤剂宜温服7.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。患者每24小时尿量少于500ml时，立即报告医师，配合处理。8.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。9.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。10.病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。11.做好患者及家属的心理疏导。12.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。㈢饮食护理1饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质2病情好转后，选择营养丰富，以消化的流食或半流食（四）情志护理1患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养2做好患者家属的权威工作，关心患者（五）临证（症）施护1.四肢不温，汗出者，可与四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱给与参附汤或艾灸2.高热，遵医嘱给与十宣放血或针刺退热3.喉中痰鸣，喘促痰厥者，即使吸痰，遵医嘱立即吸氧（六）健康指导1注意保持心情舒畅，避免情志过激2根据自身情况适当参加体育锻炼3久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证4养成良好的饮食习惯，忌食生冷、油腻之品，饮食有节，忌暴饮暴食5积极治疗原发病，按时服药，定期复查。四、脑疝护理常规在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。㈠观察要点⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。㈡护理要点⒈急救护理⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。⑶消除引起颅内压增高的附加因素：①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；④高热、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。⒉术后护理⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。⑵体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2h更换体位1次。术