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危重病人的代谢特点及营养状态评定急诊科刘伟伟2016-11概述在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制。营养不良与感染形成恶性循环，出现多器官功能衰竭当病人的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于100％一危重病人的代谢特点(一)内分泌与糖代谢紊乱•糖原分解加速•糖异生增强，糖利用减少•胰岛素阻抗现象,导致糖的利用受限•机体呈高血糖状态组织细胞的能源底物代谢速率平时:GLU--0.3-0.6g/kg/hFAT--0.3g/kg/h应激:GLU--0.1-0.3g/kg/hFAT–0.3g-0.4g/kg/h一危重病人的代谢特点(二)能量代谢增高静息能量消耗（REE）：是病人卧床时热量需要的基数REE增加是危重症病人能量代谢的基本特征。基础能量消耗（BEE）：指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢一危重病人的代谢特点(三)蛋白质分解代谢加速•谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用•肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速•芳香族氨基酸和含硫氨基酸浓度增高•支链氨基酸的血浆水平正常或降低一危重病人的代谢特点(四)脂肪代谢紊乱脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化周转增加胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解高三酰甘油血症，酮体生成缺乏或降低一危重病人的代谢特点此时，胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同。在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在急危重症病人中脂肪的利用也受到了限制5.维生素代谢的改变VitC缺乏6.胃肠道功能紊乱消化腺分泌功能受抑制胃肠功能障碍应激性溃疡肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位一危重病人的代谢特点机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱一危重病人的代谢特点在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。其目的是防止机体过度的消耗待病情稳定，一般在24-48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量一危重病人的代谢特点早期营养应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持24－48h营养支持开始的时间（一）人体测量1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起。但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重。通常的估价如下:实际体重/既往体重:90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良60%重度营养不良二、营养状态的评定①标准体重公式：标准体重（Kg）=身高（cm）－105②根据体质指数，判断体重情况公式：体质指数（BMI）＝实际体重（Kg）÷身高（m2）数值判断BMI(亚洲人正常值)：18.5-23正常体重；＞23超重；25－30肥胖；＞30极度肥胖；＜18.5消瘦二、营养状态的评定2、三头肌皮褶厚度(TricepsSkin-foldthickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用皮褶厚度测量计(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值正常值男性12.5mm，女性16.5mm＞90%为正常80－90%为体脂轻度亏损，60－80%为中度亏损＜60%为重度亏损二、营养状态的评定二、营养状态的评定皮褶厚度测量计3、上臂围(MAC)与臂肌围(AMC)MAC测量部位与TSF相同。AMC=MAC-TSF×3.14AMC间接反映体内蛋白质的储存水平，与血清蛋白水平相关。正常值:男性24.8cm，女性21.0cm。＞90%为正常80－90%为轻度营养不良60－80%为中度营养不良＜60%为重度营养不良二、营养状态的评定(二)生化及实验室检查1、血清白蛋白:半衰期为20天血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。持续的低蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标正常值：35－45g/L30－35g/L为轻度营养不良21－30g/L为中度营养不良＜21g/L为重度营养不良二、营养状态的评定2、转铁蛋白:半衰期平均8.8天转铁蛋白能精确，可靠和更早地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。正常值为2.0-3.0g/L，1.5-1.75g/L为轻度营养不良1.0-1.5g/L为中度营养不良＜1.0g/L为重度营养不良二、营养状态的评定•3、肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex，CHI)肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5实测24小时尿肌酐量CHI(%)=──────────×100标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量要查专用表)＞90%为正常80－90%为轻度营养不良60－80%为中度营养不良＜60%为重度营养不良二、营养状态的评定4、氮平衡试验常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，负氮平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即粪、肺、皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g）二、营养状态的评定氮平衡尿氮B=I-（U+F+S）摄入氮粪氮皮肤5、血浆氨基酸谱中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷）必需AA（8＋1种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、缬＋组）支链AA（亮、异亮、缬）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨二、营养状态的评定6、总淋巴细胞计数：评定细胞免疫功能的简易方法。TLC＝淋巴细胞百分比×白细胞计数正常值＞20×108/L12－20×108/L为轻度营养不良8－12×108/L为中度营养不良＜8×108/L为重度营养不良二、营养状态的评定7、皮肤迟发性超敏反应（细胞免疫皮肤试验）常用抗原有结核菌素、白色念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等，0.1ml皮内注射，观察48小时红肿区5mm为阳性反应中度以上营养不良表现为无反应二、营养状态的评定(三)临床检查是通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏的体征(1)恶病质(2)肌肉萎缩(3)毛发脱落(4)肝肿大(5)水肿或腹水(6)皮肤改变(7)维生素缺乏体征(8)必需脂肪酸缺乏体征(9)微量元素缺乏症等二、营养状态的评定（四）综合营养评定常用方法：预后营养指数（PNI）营养评定指数（NAI）主观全面评定（SGA）微型营养评定（MNA）等二、营养状态的评定简易营养评定法二、营养状态的评定轻度中度重度营养风险筛查方案A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR，程度、营养支持否及预后如何即：·BMI〈18.5kg/m2?·患者过去3个月体重下降吗？·患者过去1周内有摄食减少吗？·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分二、营养状态的评定B.营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%-50%轻度（1分）患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足中度（2分）一般情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%-75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要相应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复重度（3分）一般情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%-100%重度（3分）患者需在ICU机械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少年龄＞70岁者，加1分营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分谢谢