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急危重患者的安全转运马梅英急危重病患者的转运•文献报道，以进一步诊断为目的的转运，约40～50%的病例原有治疗方案得到纠正，显著改善患者预后；•但搬动过程中，可能引起呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、心律失常、继发性出血，甚至病情加重、猝死。危重患者转运的目的诊断性检查为了进一步治疗及手术需要到其他医院接受进一步的检查、诊断或治疗转运的类型转运现场转运院内转运院际转运转运的原因•诊断•治疗•家属•要求转运途中的危险•高达15%的病人在转送时，发生影响预后的低血压或低氧血症，而这些是可以避免的。•大约10%的病人在转送前就存在未被察觉的异常，但如配备有经验的医护人员和必要的设备以及仔细的准备工作，病人可安全转运而不致引起病情恶化。•“越快越好”的原则不适用于转运重症病人。影响危重患者安全转运的危险因素患者因素医护人员因素环境因素影响危重患者安全转运的危险因素转运工具因素仪器设备因素沟通因素规范危重病人转运流程的目的•提高转运的安全性•减少不良事件的发生•加强对危重病人转运管理•确保危重病人转运安全危重患者转运安全管理•1.正确评估患者的转运风险•2.搬运前正确评估危重患者转运安全管理正确评估患者的转运风险搬运前正确评估管道转运途中密切观察病情变化•转运转运人员要求危重患者转运安全管理转运设备和抢救物品、药品沟通与交班急危重病人转运指南步骤：一、决定二、计划三、实施四、转运期间监测五、记录一、决定—需要转运吗？患者能否转运，取决于转运利益与风险的综合评估。▲由转出医院(科)和接受医院(科)的专家在经过全面评估和讨论后作出。▲要根据转院(科)的紧迫性、是否有陪同的医护人员以及他们的经验、设备、召集救护小组所需耽搁的时间等多方面因素，作出是否可以及如何转送病人的决定。1、急诊科急危重症病人因伤因、伤情的未知成份较多，需要检查和治疗的迫切性较大，因此转送的风险性较大。2、在转送前严密观察生命体征的变化，必要时请专科医生一起进行风险评估，在进行专科处理措施的同时有利于掌握较好的转送时机，提高抢救成功率。3、转运前确保病情平稳是避免转运途中发生并发症的关键。（一）转运前风险评估一、决定（二）转送前的法律问题一、决定急危重症病人的抢救，治疗面临较大的生命风险和法律纠纷，在转送前由专人负责向家属交代病情及转送过程中可能发生的意外，在征得病人家属的理解和支持并履行风险法律文书签字同意后才启动转送程序。需要签同意书－你们准备好了吗？一、决定对高风险的危重病人进行预处理是保障转送安全的重要措施。（三）转运前充分准备和预处理（三）转运前充分准备和预处理一、决定1、出科前评估患者：生命体征，病情，引流管，输血输液管，骨科病人的固定、牵引情况，由护士测量生命体征，做好患者的详细交接班，了解患者的病情。（三）转运前充分准备和预处理一、决定2、转运前10min电话通知相关科室并交待需要的特殊准备，如呼吸机、监护仪、吸痰器等，确保接收科室做好充分准备。（三）转运前充分准备和预处理一、决定3、检查各种管道是否通畅，各连接是否紧密，并妥善固定，防止管道扭曲滑脱，清空尿袋，4、抢救器材和药物的准备：如氧气袋、呼吸囊、手提式呼吸机等，检查各种转运中应用仪器蓄电池情况，保证电量充足（三）转运前充分准备和预处理一、决定5、转运前清除患者气道内分泌物，呼吸困难或血氧饱和度较低患者预先气管插管，保持气道通畅，备好人工呼吸气囊和便携式呼吸机。（三）转运前充分准备和预处理一、决定6、便携式氧气瓶给氧，并检查氧气装置是否通畅。尽量避免使用氧气枕供氧，因氧气枕的氧浓度与氧流量难以估计。7、妥善约束烦躁患者，适当应用镇静剂。输液时最好使用留置针。（三）转运前充分准备和预处理一、决定8、根据不同的病种及病情轻重，选择合适的转运工具，最好以整床转运，避免因搬运造成管道脱出，甚至加重病情。工具：平车车轮、刹车、护栏等性能，辅助工具如沙袋、颈围/颈托、硬板等的准备（三）转运前充分准备和预处理一、决定9、护士转运准备过程中，保持有条不紊，动作熟练，并实施心理护理，使患者和家属有安全感，安静地配合治疗和护理（三）转运前充分准备和预处理一、决定▲一定要在出发前再次评估病人，附着所有的运送设备和仪器并运转这些设备和仪器▲依照Ａ－气道，Ｂ－呼吸，Ｃ－循环，Ｄ－药物，Ｅ－设备的顺序会保证你不会忘记物品二、计划—转运方案？•确定转运目的地，评估转运的距离和时间•道路的选择或运输方式。•选择监测方法和设备。•预测可能的并发症。•携带的药物和器械。•按照可用性和病人的特征选择运输工具。二、计划当形成一个计划时，以下是应回答的一些必须问题：1、什么是运送这个病人的特别要求和这些要求可以达到吗？2、需要ＰＥＥＰ（呼气末正压通气），在运送途中会安全使用气囊泵的员工，等等。3、运送团队彻底明白他们的责任吗？4、护士定时检查输液泵的功能和氧气筒压力表等等。二、计划当形成一个计划时，以下是应回答的一些必须问题：5、准备接受转运来的医院已被通知和已准备好接受你的病人了吗？6、沟通渠道畅通吗？如：移动电话等等。7、你已仔细的考虑过特别的运送情况吗？8、光线，车辆，路况和天气，距离等9、到达后，接收人员已妥当的接管了病人吗？10、气道，循环，药物支持等等三、实施—如何转运？•院内转运•院际转运•正确搬运最理想的转运一个危重病人是把它当作一个“流动的，但是无缝的、连续的ＩＣＵ环境”。三、实施—如何转运？（一）转运前必须明确•转运前交流和合作•随从人员•所需器材•转运中监护三、实施—如何转运？（二）院内转运--转运前交流与合作1、应通过医-医、护-护交接以落实治疗的延续性。交接内容包括病情与治疗计划；2、转运前，接收科室要保证可以立即对来到的患者进行治疗或检查；三、实施—如何转运？（二）院内转运--转运前交流与合作3、及时通知转运的其他相关人员（如电梯等），以便从时间上能配合转运，并保证所需设备；4、主治医师要对转运经过清楚。病历资料由原治疗科室送出，内容包括转运指征以及转运全过程中患者状况。三、实施—如何转运？（二）院内转运--随从人员1、至少由两人陪同。2、其中一名是经过了为胜任转运所进行的基础培训和专项训练的护士。3、当患者病情不稳定时，由医师陪同，该医师应接受过气道管理培训、高级生命支持培训、危重病治疗培训或其它同类培训。三、实施—如何转运？（二）院内转运--所需器材•血压监护仪（或血压计）•心电监护／除颤器•尺寸合适的气道管理器材•氧气供应足够全程所需，并富余30分钟以上三、实施—如何转运？（一）院内转运--所需器材•负压吸引器•急救药品（肾上腺素、胺碘酮、阿托品等）•静脉输注液体、药物•带充电功能的输液泵•其他药物根据病人情况备用，如：镇静镇痛剂、麻醉剂三、实施—如何转运？（二）院内转运--药物准备•必带肾上腺素和抗心律失常药在内的基本急救药物，以防转运途中突发心脏骤停或心律失常。•其它药物根据病人的具体情况决定。用输液泵控制给药速度。必须保证输液泵的电量充足和功能完好。三、实施—如何转运？（三）院际转运•利益大于风险，院际转运可以进行。转运决定由所在医院医生做出，一旦决定，尽快实施。•院际转运前要由具有责任能力的患者、患者的监护人或丧失责任能力患者的法定代表人签署转运同意书。三、实施—如何转运？（三）院际转运•其中气道管理、氧气供应、生命体征监护所需设备要特别强调；•急救药品与稳定病情和维持生命征所需药品也必须准备充分。三、实施—如何转运？（三）院际转运•所有危重患者转运前均应建立静脉通路•如考虑可能施行气道干预治疗，则在气道稳定前不要转运•对于创伤患者，除非确定没有脊柱损伤，否则都要进行脊柱固定。三、实施—如何转运？（三）院际转运•肠梗阻和机械通气患者要放置胃管。•转运时间长、要严格控制出入量和接受利尿治疗的患者应放置导尿管。三、实施—如何转运？（三）院际转运•如有气胸、大量胸腔积液体征，转运前应放置胸腔闭式引流管•使用兴奋剂的患者要用约束带固定手腕和腿部，以保证患者和转运组成员的安全三、实施—如何转运？（三）院际转运•遇到暴躁与不合作的患者，需使用镇静剂。慎重考虑使用肌松剂。肌松剂一定要在镇静和镇痛后才可使用。•要给接收医院拷贝患者的病历、相关实验室与放射线检查。三、实施—如何转运？（三）正确搬运患者•颈椎骨折/手术病人：带颈围/颈托，两边放沙袋固定，专人固定头部，保持脊椎同一直线，身下放置床单或中单或使用过床板，站在头位的人负责喊口令，同时用力。三、实施—如何转运？（三）正确搬运患者•胸椎/腰椎损伤病人：硬板，保持脊椎同一直线，身下放置床单或中单或使用过床板，一人喊口令，同时用力。禁止抱、背。•四肢骨折病人：先固定后搬运•牵引病人：保持牵引重力线的角度和重量三、实施—如何转运？1、密切观察病情：护士站在病人头侧2、防范意外：上好护栏，必要时使用约束带，颅脑损伤、昏迷病人头偏向一侧，控制车速3、保持病人舒适转运过程中注意三、实施—如何转运？4、转运患者时须全身保暖，冬天盖棉被防止受凉，昏迷及躁动患者除护栏外应加绷带固定，防止坠落。5、搬运患者时医护人员注意动作轻穏，协调一致，防止平车、轮椅撞门、墙等物，确保患者安全、舒适。转运过程中注意三、实施—如何转运？转运过程中注意6、注意搬运过程的职业防护搬运时两脚前后分开搬运低位置患者时同时屈膝曲髋，降低重心尽量靠近患者四、转运中监测—如何监测？•转运患者或患者检查时，医务人员应始终留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化。•院内转运需监测脉搏血氧饱和度、无创血压、心率、呼吸频率、机械通气患者测量气道压力，有条件者需检查测量肺动脉压、测量颅内压力、测量中心静脉压四、转运中监测—如何监测？院际转运监测•危重患者转运中至少需有持续脉氧监测、持续心电监测、定时测量血压和呼吸频率•依据病情，某些患者可以采取以下监护措施，包括有创血压、中心静脉压、肺动脉压、颅内压和（或）二氧化碳浓度监测。四、转运中监测—如何监测？最低要求的转运设备—必备设备1、便携监护仪(或标准血压计)2、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管3、吸氧管、吸痰管、心电极片4、脊柱固定设备、吸引设备、环甲膜穿刺针5、三通、输液器、输血器、胶带、照明设备四、转运中监测—如何监测？最低要求的转运设备—有条件应具备设备1、呼气末CO2监测2、便携式呼吸机、成人/儿童呼吸回路3、输注泵、气管切开手术器械、动脉导管和监测设备、动脉导管、加压输液器4、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪及试纸五、记录•病人在运送前的评估情况•病人在运送中的病情情况•病人在运送后的评估情况五、记录•一个清楚、简明的记录应该简单总结病人在运送过程前、中、后的临床状况，包括相关的病情，环境因素和已接受的治疗。•记录起到提醒整个团队去系统的检查监测情况和病人的状况，帮助尽快的辨别病人的病情变化和保证优质的保障措施。•记录的医疗法律意义也是很重要的。五、记录建立危重病人转运登记制度危重病人收治病房，急诊护士应认真填写好护送病人登记本，与病房护士进行病情交换，再次检查各种管道是否通畅，交待注意事项，病房护士确认无误接收，并在登记本上签字，护送护士才能返回。五、记录建立危重病人转运登记制度危重病人的院内转运可出现不同程度的风险，发生一些并发症，我们应不断总结经验吸取教训，积极完善各项规章制度，规范操作流程，加强护士责任心，认真做好转运前对病人病情的评估，分析可能出现的安全问题，充分做好各种转运前的准备，严密观察转运途中的病情变化，加强相关科室的沟通和协作，才能大大降低危重病人在转运途中发生意外的风险，降低医疗纠纷的发生。通过适当地回答以下5个问题可以减少风险的发生1、需要谁来陪同这个病人？2、需要什么设备，设备是否已检测和设备是否运转正常?3、你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗？4、你已作好了一个运送计划吗？5、你已详细地记录了整个过程吗？危重病人转运流程病人需要转运是否为危重病人是主管医生评估病人，告知家属转运的目的/风险，家属同意并签字护士评估病人，做好准备，