62糖尿病的药物治疗及护理

糖尿病的药物治疗及护理胡家群主要内容胰岛素治疗常用的口服降糖药糖尿病的护理2一、胰岛素治疗31、什么是胰岛素？•人体胰腺B细胞分泌的•体内唯一能降低血糖的物质。•帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围42、为什么要补充胰岛素？•胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门•糖尿病均存在胰岛素不足，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素51型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素2型糖尿病，口服药无效或过敏者急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等3、哪些糖尿病病人需要使用胰岛素？6合并慢性严重并发症：如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变肝、肾功能不全明显消瘦伴营养不良妊娠及哺乳期74、胰岛素是如何分类的？按作用时间长短可分为：超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素8短效：普通胰岛素(regularinsulin，RI):作用快,但持续时间,主要控制1餐饭后高血糖,是惟一的可经静脉注射的胰岛素。中效：低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主。长效：精蛋白锌胰岛素（PZI):无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。5、胰岛素研发进步的趋势按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物11胰岛素注射系统的进展趋势12误区-胰岛素一定要等到口服药无效才使用糖尿病治疗主要是控制血糖达标，最大程度地减少并发症。胰岛素为直接降糖物质，早期使用，可早期控制血糖达标。任何口服降糖药物均为间接地控制血糖，如果不能控制血糖达标应尽快换用胰岛素，否则并发症将严重损害您的健康。胰岛素其他有益作用：扩张血管、改善循环、抗炎症反应13误区-胰岛素可以口服•因为胰岛素是一种蛋白质分子，在消化道中就像我们所吃的食物一样很快被降解破坏14误区-胰岛素会上瘾，一旦使用不能停•胰岛素就不是“药”，而是身体自然物质。15误区-胰岛素注射麻烦，还很疼•打胰岛素和普通打针不一样，药量小得多，而且是皮下注射。现在有专用注射器，正常情况下注射痛感很小166、胰岛素的注射部位是哪里？177、注射部位的轮换•间距2.5cm,(约两个手指的宽度)•不要在距脐部5cm的范围内注射胰岛素188、正确的注射方法捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大199、胰岛素的储存注意事项有哪些？•未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度2℃~8℃的冷藏室储存。2010、胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？•低血糖会出现虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状•使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食含糖食物•无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品。21总之①初学需要在医生的指导下进行。②尽快学习、获得经验后可对胰岛素用量自行微调③保持规律的饮食、运动习惯。④密切监测血糖22二、常用的口服降糖药23口服降糖药作用部位↑非磺脲类↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损↓糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±噻唑烷二酮类↑二甲双胍↑噻唑烷二酮类机制：磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B细胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。（一）磺脲类甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲(万苏平)常用药物有：一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。服药注意事项通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者。(二)双胍类1.苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。2.二甲双胍，降糖片。该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好。通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。该类药有：拜糖平和倍欣。（三）α葡萄糖苷酶抑制剂1.新诊断的2型糖尿病。2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。3.应用其它降糖药效果不满意，尤其是餐后血糖控制不佳者。副作用：主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。适应症：TZD为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。1.罗格列酮:如文迪雅。2.吡格列酮:如瑞彤等。适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。（四）噻唑烷二酮类（TZD）也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。1.瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。2.那格列奈，如唐立,唐瑞。（五）餐时血糖调节剂1初诊断的糖尿病不要用强效降糖药.2单药能控制的不用多种药物.3不要把“消渴丸”当作普通中药4太廋的人不宜用二甲双胍、拜唐平糖尿病治疗一些不合理用药及注意事项:5.太胖的人不宜用胰岛素6.与降压药合用注意降压药对血糖的影响,如利尿药.心得安类有升高血糖的作用.7.不要轻易相信广告宣传的保健品.药品.8.没有最好的降糖药,只有最适合你的药.降糖药的应用原则早用药早口服药联合应用早和胰岛素联合应用HbA1c≤6.5%血糖达标控制指标良好一般不良血浆葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1≤7.07.0非空腹(mmol/L)4.4-8.0≤10.010.0糖化血红蛋白(%)6.26.2-8.08.0血压(mmHg)130/80130/80160/90160/90体重指数男(kg/m2)2527≥27女(kg/m2)2426≥26总胆固醇(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0甘油三酯(mmol/L)1.52.2≥2.2高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.11.1-0.90.9低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)2.52.5-4.4≥4.538三、糖尿病的护理•(1)收集病史时应详细询问病人患病的有关病因。[护理评估]1．病史•(2)评估病人的心理状态焦虑、抑郁不安等情绪，对治疗缺乏信心，不能有效地应对。应询问病人患病对其日常生活的影响，如睡眠、饮食、大小便、活动量及活动耐力有无改变。家庭成员对本病的认识程度和态度，病人所在社区的医疗保健服务情况。(1)一般状态观察病人生命体征、精神和神志。(2)营养状况有无消瘦或肥胖，儿童则出现发育障碍和延迟；2型糖尿病病人多为肥胖。(3)皮肤和粘膜有无皮下出血和瘀斑、局部皮肤发绀或缺血性溃疡、坏疽，有无疖、痈或其他感染灶，有无伤口不易愈合等。2．身体评估(4)眼部有无眼底视网膜出血，有无白内障、青光眼、视力减退、失明等。(5)心血管系统有无体位性低血压，心率及节律有无异常。有无心力衰竭，或心源性休克相应体征的出现。(6)泌尿系统有无浮肿和高血压。有无尿路感染的征象。(7)神经和肌肉系统肌张力及肌力有无减弱，腱反射有无异常。(1)血糖、尿糖是否正常。-(2)葡萄糖耐量试验是否正常。(3)糖化血红蛋白Al和糖化血浆清蛋白有无异常。(4)甘油三酯、胆固醇有无升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)是否降低。(5)是否出现血肌酐、尿素氮升高和蛋白尿。3．实验室及其他检查1．营养失调：低于或高于机体需要量。2．有感染的危险与血糖增高等因素有关。3．潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷。[常用护理诊断]1．营养失调：既可表现为低于机体需要量，又可表现为高于机体需要量。在临床护理中，作出恰当的护理诊断。(1)饮食护理合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。因此护士应向病人介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促落实，以取得最佳效果。具体方法如下：［护理措施及依据］计算总热量：总热量=每公斤体重热量×标准体重每日每公斤体重热量如下：休息——25～30卡轻体力——30～35卡中体力——35～40卡重体力——40卡以上算出标准体重：标准体重（kg）=身高（cm）－105•注意：儿童、孕妇、哺乳期、营养不良等酌加、肥胖酌减。使胖者的体重下降到标准体重的±5%。碳水化合物约占饮食总热量的50％-60％，提倡用粗制米、面和一定量的杂粮。蛋白质含量一般不超过总热量的15％，成人每日每公斤理想体重0．8-1．2g；血尿素氮升高者，应限制在0．6g，其中至少有1／3来自动物蛋白质。脂肪约占总热量30％。2)碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：3)每餐热量合理分配按食品成分将上述热量分配换算为食物重量，并制订成食谱。根据病人生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。49①严格定时进食。对于使用胰岛素或口服降糖药物的病人尤应注意。②控制饮食的关键在于控制总热量。当病人因饮食控制而出现易饥的感觉时，可增加蔬菜、豆制品等副食。限制饮酒，每天食盐log，以免促进和加重心、肾血管并发症的产生。4)糖尿病病人饮食注意事项③严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。病人需甜食时，可用食用糖精、木糖醇或其他代糖品。若偶然发生低血糖时，可立即饮用易于吸收的果汁、糖水或吃少量糖果予以缓解。经常出现低血糖者，应报告医师，调整饮食或药物。④病人进行体育锻炼时不宜空腹。⑤保持大便通畅、多食含纤维素高的食物，包括豆类、蔬菜、粗谷物、含糖分低的水果等。纤维素体积大，进食后使人有饱食感，有利于减肥。⑥每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。如果体重改变2kg，应报告医师。适当的运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅。尤其对2型肥胖病人应鼓励运动和适当体力劳动。但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛A细胞等，导致血糖升高。(2)休息与运动1)运动锻炼的方式最好做有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车等，其中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式。有氧运动可达到重复大肌肉运动，加强心肺功能及降低血糖的目的。合适的活动强度可根据病人具体情况决定，每日一次，用胰岛素或口服降糖药物者最好每日定时活动。肥胖病人可适当增加活动次数。•2)运动的注意事项①运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。②运动应尽量避免恶劣天气。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。③由于运动可加重心脏负担，使血浆容量减少，血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗死和心律失常的危险，还可使肾血流减少使糖尿病肾病加重；运动时血压上升，增加玻璃体和视网膜出血的可能性。因此，在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。④运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。⑤运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。1)护士除了解各类降糖药物的作用、剂量、用法外，还应掌握药物的副作用和注意事项。①磺脲类药物主要副作用是低血糖反应。②双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全·、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。(3)口服降糖药物护理2)观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效。3)指导病人按时进餐，切勿提前或推后。581)准确执行医嘱做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。2)注射时间、部位和方法掌握胰岛素的注射时间，普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。(4)胰岛素治疗的护理3)胰岛素不良反应的观察及处理①低血糖反应，是最主要的不良反应，与剂量过大或(和)饮食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷；60②胰岛素过敏；③注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖反应者，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50％葡萄糖液20-30ml