5-6人卫版预防医学

预防医学实验流行病学(experimentalepidemiology)预防医学§3.4实验流行病学分级要求掌握:流行病学实验研究特点、优缺点；临床试验的特征，试验设计组成部分(研究因素、研究对象和效应指标)，临床试验的设计原则。熟悉:临床试验对照的类型、结果评价。了解:其他内容预防医学概述1临床试验设计的要素2临床试验设计的原则3临床试验的结果评价4内容§3.4实验流行病学预防医学实验流行病学的概念实验流行病学的特征实验流行病学的分类实验流行病学的优缺点一、概述预防医学实验流行病学研究（experimentalepidemiology）是通过比较给予干预措施后的实验组人群与对照组人群的结局，从而判断干预措施效果的一类前瞻性研究方法。一、概述概念预防医学同质总体试验组对照组出现结局未出现结局出现结局未出现结局比较时间起点收集资料的方向预防医学实施干预前瞻观察随机分组设置对照一、概述特征预防医学按研究场所划分临床试验（clinicaltrial）现场试验（fieldtrial）社区试验（communitytrial）个体试验（individualtrial）按所具备设计的基本特征划分真实验（trueexperiment）类实验（quasi-experiment）即半实验（semi-experiment）一、概述分类预防医学临床试验研究的结构示意图研究对象(病人)实验组(干预组)无效无效有效对照组有效一、概述预防医学现场试验（fieldtrial）•个体试验•社区试验一、概述预防医学个体试验研究的结构示意图研究对象(未患病者)实验组(干预组)无效无效有效对照组有效一、概述预防医学社区试验研究的结构示意图选择社区测定基线值，建立监测系统随机选择实验组和对照组对照组（无干预）迁移继续监测迁移失访（结局不知）失访（结局不知）结局可知实验组（有干预）预防医学对结果可以进行标准化评价实验组和对照组的可比性好外部因素对结果的影响小可以验证因果关系实验流行病学优点一、概述预防医学设计和实施比较复杂研究对象对一般人群缺乏代表性，影响实验结果推论到总体研究对象的依从性不易保证，有时还会发生医德方面的争议。实验流行病学缺点一、概述预防医学临床试验研究的结构示意图研究对象(病人)实验组(干预组)无效无效有效对照组有效二、临床试验设计要素预防医学用途：评价临床治疗和预防措施的效果；进行病因研究。应用最广泛的是临床随机对照试验（randomizedcontrolledtrial/randomizedclinicaltrial，RCT）多中心临床试验二、临床试验设计要素预防医学RCT的优缺点优点：该方法分组随机、各组观察条件一致，研究结果的可靠性最好，是各种临床试验中最受认可的一种。局限性：但该方法需要有与试验组相同数量的患者充当对照，不仅研究对象多，而且对照组的处理方法还经常会发生医德方面的争议。二、临床试验设计要素预防医学论证强度高前瞻性研究人道主义原则研究对象的依从性（compliance）实施的复杂性特征二、临床试验设计要素预防医学临床试验设计的要素研究因素研究对象效应指标二、临床试验设计要素预防医学选择研究因素应该注意的问题：研究因素的性质和强度研究因素的灵敏度和特异度研究因素的数量研究因素的标准化二、临床试验设计要素研究因素（intervention）预防医学目标人群（targetpopulation）研究结果能够适用和推论到的人群合格人群（eligiblepopulation）按照严格定义和计算纳入的合格对象人群研究对象（studyparticipants）为研究提供资料且研究结果唯一直接适用的一部分个体二、临床试验设计要素研究对象（studyparticipants）预防医学有公认的诊断标准，并有纳入标准和排除标准；符合纳入标准的研究对象应按顺序尽量纳入；研究对象应能获得健康效益；选择有代表性的研究对象；选择预期发病率高的人群作为研究对象；应获得研究对象的知情同意书；应选择依从性好的患者作为研究对象；尽量不选择志愿者。二、临床试验设计要素选择研究对象的原则预防医学研究因素的有效率研究事件或疾病的发生率显著性水准检验效能检验的单双侧2)(2uun影响因素二、临床试验设计要素样本含量的估计22122211)()1()1()1(2ppppppuppuN预防医学二、临床试验设计要素效应指标（outcome）临床试验结局——治疗作用和副作用结局变量的类型预防医学选择效应指标应该注意的问题：指标的关联性指标的特异性指标的客观性指标的真实性和可靠性二、临床试验设计要素预防医学临床试验的设计原则对照原则随机原则盲法重复原则三、临床试验设计的原则预防医学科学地评定药物疗效或措施效果排除非研究因素对疗效的影响确定治疗的毒副反应的可靠方法对照的原则（control）三、临床试验设计的原则设置对照的意义预防医学按选择对照的方法分类随机对照（randomizedcontrol）非随机对照（non-randomizedcontrol）三、临床试验设计的原则对照的类型预防医学同期非随机对照临床试验：该方法是由研究者指定而不是随机分配试验组和对照组。优点：易被患者和医生接受，可以避免来自患者的偏倚。局限性：不同病区或病房收治的患者，其基本临床特征和主要预后因素的分布可能不均衡，该方法易使临床试验的结论产生偏倚。三、临床试验设计的原则预防医学空白对照（blank-control）安慰剂：感官性状与试验药物相似，但完全没有药理作用的类似物。目的：排除非特异性效应，可减少受试者和研究者的主观期望所致的偏倚，控制心理效应。按对照的性质分类有效对照（标准对照standardcontrol）安慰剂对照（placebo-control）三、临床试验设计的原则对照的类型预防医学按照设计方案分类自身对照（selfcontrol）交叉设计对照（cross-overdesigncontrol）历史性对照（historicalcontrol）三、临床试验设计的原则对照的类型预防医学自身对照（selfcontrol）临床试验：优点：不仅消除了研究对象的个体差异对疗效的影响，而且节省了一半的研究对象。局限性：仅适用于病程长且病情稳定的疾病的疗效评价三、临床试验设计的原则预防医学研究对象用药安慰剂总结用药安慰剂A组B组B组A组第一阶段第二阶段停药洗脱观察比较疗效观察比较疗效交叉设计对照的框架三、临床试验设计的原则预防医学交叉设计对照（cross-overdesigncontrol）临床试验：优点：既有同期的随机对照，又有前后的自身对照，从理论上讲是最严格、最合理的试验类型。局限性：仅适用于病程长且病情稳定的疾病。每个阶段的开始，组间的病情都应具有可比性，加大了实施的难度，限制了应用。三、临床试验设计的原则预防医学历史对照（historicalcontrol）临床试验优点：免去了随访对照组的工作，不会出现医德方面的争议。局限性：对照组与试验组之间是非随机分组，可能存在组间差异，或由于患者在不同时期的经济、治疗、护理、诊断等条件的不同造成疗效的差别。三、临床试验设计的原则预防医学一致性•组间样本的基本特征一致•试验条件应相同•组间尽量同步进行例数相等随机和盲法设置对照应注意的问题三、临床试验设计的原则预防医学临床试验的设计原则对照原则随机原则盲法重复原则三、临床试验设计的原则预防医学目的使实验组和对照组具有相似的临床特征和预后因素。方法三、临床试验设计的原则随机原则①完全随机化（completerandomization）②区组随机化（blockrandomization）③分层随机化（stratifiedrandomization）预防医学区组编号随机数分组例按随机区组设计方案，以窝别作为区组标志，给断奶后小鼠喂以三种不同营养素A、B、C，问营养素对小鼠所增体重有无差别。8个区组小鼠按随机区组设计的分配结果12345678123456789101112131415161718192021222324441189485963174779443638710376554625563705522cbabacabccabcbacabbaccba区组因素研究因素预防医学预防医学临床试验的设计原则对照原则随机原则盲法重复原则三、临床试验设计的原则重复（replication）是消除处理因素影响的一个重要手段。表现为样本含量的大小和重复次数的多少。预防医学临床试验的设计原则对照原则随机原则盲法重复原则三、临床试验设计的原则预防医学类别：单盲法（singleblind）双盲法（doubleblind）三盲法（tripleblind）意义：克服研究对象和研究者的心理影响及主观偏见。三、临床试验设计的原则盲法预防医学不能避免观察者和设计者的主观偏倚，易造成实验组和对照组的不均衡。单盲试验设计优点避免了研究对象的主观偏倚；简便易行；对研究对象的安全有利缺点预防医学方法复杂，较难实行；一旦出现意外，较难及时处理。双盲试验设计优点可以避免研究对象和观察者的主观因素所带来的偏倚。缺点预防医学实际实施起来很困难。三盲试验设计优点较好地避免了偏倚。缺点预防医学四、临床试验的结果评价临床试验效果的主要评价指标临床试验的评价标准预防医学%100）对照组发病率（死亡率）实验组发病率（死亡率）对照组发病率（死亡率保护率%100治疗的总例数治疗有效例数有效率%100治疗的总例数治愈例数治愈率%100n年的病例数随访满年存活的病例数年的生存率nn100%×）实验组发病率（死亡率）对照组发病率（死亡率=效果指数有效率治愈率生存率保护率效果指数临床试验效果的主要评价指标四、临床试验的结果评价预防医学防治效果是否从RCT中获得是否报告了全部的临床结果是否详细介绍研究对象的情况是否同时考虑临床意义和统计学意义是否介绍防治措施的实用性论文结论中是否包括了全部研究对象临床试验的评价标准预防医学思考题临床试验的特征有哪些？临床试验设计的组成部分和原则分别包括什么？临床试验的评价标准有哪些？预防医学测试题1.流行病学实验具有以下特点：病例组、对照组均有干预措施暴露组、非暴露组均有干预措施实验组和对照组均在自然状态观察随机原则、设立对照组、有干预措施属于观察性研究A.C.B.E.D.√××××预防医学测试题2.临床试验中研究对象的随机分组是为了使试验组和对照组人数相同试验组和对照组都受益增加研究对象的依从性避免研究者偏倚平衡试验组和对照组已知和未知的混杂因素A.C.B.E.D.√××××预防医学测试题3.在临床试验中，选择研究对象时应注意：选择预期发病率较低的人群对试验组和对照组进行匹配选择预期发病率高的人群选择轻型病人选择自愿者A.C.B.E.D.√××××预防医学实例斯必申[2%米诺地尔溶液]蔓迪[5%米诺地尔生发水]预防医学研究目的考察2%米诺地尔溶液治疗斑秃的疗效及安全性。研究设计本临床研究用多中心、随机、对照研究设计。实例预防医学研究对象选择入选标准(选择同时符合下列条件的病例)：经临床确诊的斑秃患者(诊断标准见全国高等医药院校教材《皮肤性病学》第五版)；年龄18-65岁，男女不限；受累面积之和小于头皮面积的20%；靶皮损最少不小于1.5×1.5cm；脱发部位无创伤；入选前2月内未接受全身皮质类固醇激素、免疫抑制剂治疗和免疫调节剂，4周内未接受局部皮质类固醇激素治疗，亦未接受其它生发药物治疗；依从性好，自愿受试，并签署书面知情同意书。预防医学排除标准(排除有下列其中一项的病例)：其他类型的秃发，如先天性秃发、假性秃发、全秃、普秃、瘢痕性秃发等；孕妇或哺乳期妇女；有重要器官器质性疾患或有严重基础疾病者，包括高血压、心血管系统疾病及精神病患者；伴有必须应用皮质类固醇激素进行