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非器质性失眠诊断新思路北京回龙观医院(北京大学教学医院)陈彦方请看一例：北京晨报武汉讯：2008-11-6晚，双色球第2008131期开奖，武汉彩民小王兑奖567万后，告诉记者：“得知了中奖的消息后，我高兴的一晚都没合眼。”但是，他每还是会照常上班，继续现在的生活。2组网友SAS/SDS评定结果比较焦虑组（107）n(%)抑郁组（102）n(%)焦虑107(100.0)抑郁81(75.7)易激惹31(29.0)恐惧34(31.8)睡眠障碍95(88.8)注意障碍34(31.8)行为障碍3(2.8)内感性不适25(23.4)躯体(化)症状*97(90.6)幻觉妄想1(0.9)抑郁102(100.0)焦虑90(88.3)易激惹34(33.4)恐惧33(32.4)睡眠障碍95(93.1)注意障碍27(26.5)行为障碍4(3.9)内内感性不适14(13.7)躯体(化)症状79(77.5)幻觉妄想1(1.0)一、健康—疾病的谱系概念根据人的健康—疾病谱系概念，人总是处于四种状态之一，即健康状态、亚健康状态、亚临床状态(阈下诊断)、疾病状态。精神状态谱Normalvs.AbnormalNormalAbnormal亚健康临界状态轻度异常亚临床失眠的谱系概念1.失眠的心理反应：根据人的失眠谱系概念，失眠可以仅仅是人们的正常心理反应。当应激源出现时，人们会根据应激源的性质、强度、持续时间，结合自身的性格特征、当时的身心机能状态作出反应。2.失眠问题：如果应激源引起短暂的失眠，可以是失眠问题(亚健康或亚临床状态)。我们暂定的操作性定义：失眠亚健康状态指失眠症状没有达到诊断标准的症状标准和严重标准。亚临床状态失眠亚健康状态指失眠症状已经达到诊断标准的症状标准和严重标准。放松严格的诊断标准…阈下的失眠障碍在普通人群中患病率要高得多失眠问题(亚临床或亚健康状态)在我国根据不同调查发生率为38.2%-45.6%。三、非器质性失眠症与失眠问题的诊断中国睡眠研究会对非器质性失眠症和失眠问题诊断标准的专家共识如下：非器质性失眠症是在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生以非器质性失眠为主的睡眠质量不满意状况，其它症状均继发于非器质性失眠，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡。非器质性失眠可引起病人痛苦和焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，损害社会功能。1.症状标准：1)几乎以非器质性失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等；2)具有非器质性失眠和极度关注失眠结果的优势观念；3)主观性失眠的多导睡眠图监测无明显异常；2.严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的痛苦或社会功能受损；3.病程标准：至少每周发生3次，并至少已1个月；4.排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性非器质性失眠；说明：1)如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱，抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为非器质性失眠症。2)如果非器质性失眠除了病程短于1个月以外，符合其余的诊断标准，应诊断非器质性失眠亚临床状态。其中症状较轻，尚未达到严重标准者，则诊断为失眠亚健康状态，两者统称失眠问题。大学生睡眠和抑郁症大学生睡眠问题的增多与不断增加的大学校园抑郁症有密切联系，反之也同样有理。有将近一半的大学生打瞌睡，但是瞌睡能减少深而有恢复作用的慢波睡眠(这种慢波睡眠却是恢复精力体力所必需的)。另外，如果整夜不睡(学习或操作计算机等)打乱了生物钟节律。Armitage与同事的研究显示抑郁症和睡眠节律（约90分钟为一周期的REM和NREM睡眠）脑波活动有关，即与睡眠时的大脑两半球同步化有关。健康人左右两个大脑半球呈同步化现象，而抑郁症患者大脑两半球的电波活动混乱。Voelker.MountingStudentDepressionTaxingCampusMentalHealthServices.JAMA,April23/30,2003—Vol289,No.16:2055-2056一项研究发现,41名青春期少女(他们的母亲有过产后抑郁症)，其中54%(22名)有左右大脑半球轻微不一致现象。随访2年，9名青春期少女出现抑郁症状，而正常对照5名出现抑郁症状。其中，6名高风险女孩和1名正常对照符合重症抑郁症的诊断标准另有研究显示睡眠的两半球脑波同步性明显异常者，发生抑郁症的危险增加10倍Voelker.MountingStudentDepressionTaxingCampusMentalHealthServices.JAMA,April23/30,2003—Vol289,No.16:2055-2056精神科临床资料分析与诊断原则临床思维方法是指临床医生根据收集的临床资料，运用专业知识和经验，按客观规律进行分析综合，判断推理找出疾病本质特点，确定诊断和据此做出处置的过程。为了达到正确诊断的目的，必须注意疾病的诊断三要件：临床病史与检查、辅助检查，及治疗观察。1.临床病史与检查详细收集病史和全面仔细的临床检查（包括一般查体、神经/精神检查）是第一要件。首先抓准主诉症状，然后将其充分展开，主要应归纳疾病的发生、发展规律。然后在所得病史的基础上，加上查体和精神检查，可以得出初步诊断。2.辅助检查目前辅助检查办法很多，但仍应注意病史收集和查体，否则很易导致辅助检查运用不当，造成误诊和不必要的浪费。辅助检查是为了解决临床病史询问和临床检查确定不了的问题或用于验证病史询问和临床检查结果。并需注意在辅助检查时要考虑患者经济的承受能力。辅助检查关键在于应用得当。对少数不能确诊的患者，应写出诊断困难之处，可能的诊断，然后开始治疗观察。判定辅助检查结果时，不但要根据辅助检查报告，而且要结合原来的临床初步诊断，作出进一步的诊断。如果两者不一致，既要怀疑辅助检查假阳性或假阴性的可能，也要重新病史询问和进行临床检查。3.治疗观察经临床问查和有关辅助检查，大部分患者可以肯定诊断。一时仍不能确诊者，至少缩小了可疑诊断的范围，试验治疗、观察经过。治疗观察是验证尚未最后肯定的诊断。也有少数患者要长期追踪随访，才能肯定诊断。通过治疗观察，了解相关症状的变化。个别患者如仍不能肯定诊断，应根据具体情况或继续检查或定期随访，才能确诊。从症状到综合征到诊断(SSD)的诊断思维方法精神障碍的诊断过程应首先确定症状(S)，再根据症状组合确定综合征(S)，然后对症状或综合征的动态发展趋势，结合一般资料、病程、病前性格、社会功能等有关因素进行综合分析。在此过程提出各种可能的假设性诊断，并逐一予以排除，最后才作结论性诊断(D)，即疾病诊断。疾病的诊断必须遵循实践，认识，再实践，再认识的原则，临床诊断作出后，应继续观察（包括观察治疗）和随访，通过实践检验诊断的正确性。临床工作中，具体病例的SSD诊断过程，大致包括分析以下环节：发病基础、起病及病程、临床表现、病因与诱因、多轴诊断。1.发病基础包括一般资料、家族遗传史、病前性格、既往史等。这些因素是疾病的有关因素，常可影响疾病的临床表现和病程发展或者是疾病的病因或诱因。例如:1.职业一项，如对学生应注意学习时间、饮食、睡眠等。2.既往史:注意有无急慢性躯体疾病，病程特点，治疗情况和目前疗效等。3.病前性格及教育对个性形成和发展影响。个性健全与否常与罹患疾病有一定联系。4.家族中的类似病史。2.起病及病程诊断学中，疾病起病与病程的时间界定尚无统一规定。美国的研究用诊断标准(RDC)定为急性小于或等于2周。亚急性大于2周到3月。亚慢性大于3月到2年。慢性大于2年。一般说来，急性发病多见于器质性精神障碍（如感染，中毒或症状性神经疾病与精神障碍等）或急性心因性精神障碍等，对这些疾病应特别注意寻找病因。阵发性或反复发作的病程，常见于心境障碍、癫痫，及癔症等。3.临床表现疾病的症状是SSD思维方法的主导，症状明确后，再确定综合征，并将每一症状或综合征与类似现象进行比较，弄清性质特点，及其与心理背景和环境之间的相互关系。通过深入细致地分析综合，判断推理，使其成为诊断依据。例如，脑衰弱综合征既可作为精神分裂症早期症状，或者仅仅是神经症的表现。这就需要从临床实践出发，分清主次，进行鉴别。4.病因与诱因对疾病诊断，应努力争取作出病因诊断。当医生收集病史及进行检查时，应结合疾病特点和各种检查结果，进行综合分析，尽可能明确病因。疾病的致病因素大致分为理化生物因素与心理社会因素。由理化生物因素引起的疾病，一般伴有阳性症状体征，通过体检和实验室检查可发现相应的异常所在。心理社会因素引起的疾病，必然有明显精神创伤或应激。有的疾病的病因未明，如分裂症或情感性精神障碍等可能是遗传因素和环境影响共同作用所致，一般认为其病前心因只是诱因或者是偶然巧合。对于精神因素必须仔细分析，以便判定其是否客观存在，在发病时所起的作用，及其与发病的关系。RTHD-P67.健康相关消极因素：您这次填表前的最近一年，生活有什么重大变化吗？如健康有了严重问题，或家人的生老病死事件，或受惊吓或打架斗殴等情况，或喝很多酒，用某种药物如安眠药或吗啡、杜冷丁、可待因等止痛药等。请按实际情况选择(可多选)：◎无①健康与保健问题：包括患心理疾病，躯体疾病，用治疗药，用成瘾药，医疗保健问题等②学习与教育问题：如考试差，升学、转学、失学问题等③职业与工作问题：如考查差、晋升失败、下岗、失业等④居住与住房问题：如买房、卖房、住房环境问题等⑤经济问题：如借贷问题、收入差等⑥行政或法律事件：如受处分、被拘留、监禁等⑦其他：7.1婚姻恋爱问题7.2家庭问题：如家庭支持差、生儿育女问题、家人生老病死、家庭内争吵斗殴等7.3社会支持问题：如保险问题、同事和领导支持问题等7.4自然环境问题：如失火、灾害等7.5社会变故：如家庭外争吵斗殴、事故、被偷、遭抢、被攻击、受折磨、移民、战争等7.6文化相关问题：如宗教信仰问题、体育/气功/瑜伽/民间健身术问问题、民风民俗问题、迷信巫术等7.7交通问题：如旅途中困难等7.8人际关系问题7.9其他未尽事件(简述)RTHDP68.健康相关积极因素：您这次填表前的最近一年，生活有什么重大好事吗？如健康改善，升学，就业、晋升，或家人喜事等情况，请按实际情况选择(可多选)：◎无①健康与保健好：包括心理健康，躯体健康，医疗保健改善等②学习与教育好：如考试好、升学等③职业与工作好：如考查好、晋升、上岗、就业等④居住与住房情况好：如买房、卖房、住房环境好等⑤经济情况好：如借贷情况好、收入好等⑥行政或法律事件好：如获奖、胜诉等⑦其他：7.1婚姻恋爱情况好7.2家庭情况好：如家庭支持好、生儿育女好、家人喜事等7.3社会支持好：如保险情况好、同事和领导支持好等7.4自然环境好7.5社会变故好：如移民情况好等7.6文化相关情况好：如宗教信仰情况好、体育/气功/瑜伽/民间健身术好、民风民俗好等7.7交通情况好7.8人际关系好7.9其他未尽事件(简述)精神障碍分类与诊断标准概述在20世纪60年代以前，精神疾病并无国际公认的分类，因此，20世纪60年代出现的《国际疾病分类》(ICD—8)是精神病学历史上的一大进展，而ICD—10及DSM—Ⅳ又是90年代分类方面的进展。(一)精神障碍分类与诊断标准有关问题研究疾病分类学的目的是把种类繁多的疾病按各自的特点和从属关系，划分为病类、病种，和病型，并归成系统。这可加深对疾病之间关系的认识，为诊断、治疗和临床研究提供参照依据。精神障碍分类学也不例外。但是精神障碍除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍和心因性精神障碍外，多数病因和病理机制不明,缺乏实验室诊断手段。加上学派众多,观点不一。因此目前主要按症状,现象和经验分类和诊断，也在一定程度结合病因分类和诊断。WHO的国际疾病分类第10版(ICD-10)，美国的精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)中国精神障碍分类与诊断标准第３版(CCMD-３)，均如此。在临床样本选择过程中统一诊断标准十分重要。例如，美国Blooklygn与