颅脑

前言•颅脑超声检查主要适用于新生儿、婴幼儿，成人及儿童因颅骨对超声波有明显的衰减，二维图像质量较差，诊断价值有限。因此，成人及儿童颅脑疾病检查宜选用X线、CT及磁共振等影像学检查方法。1982年，Aaslid等首先应用经颅多普勒对颅底动脉血流进行了观察，TCD是依据血流频谱变化获取诊断信息，以无创、价廉、方便等优点在脑血流信息监测及颅内疾病诊断方面起到很大作用，但TCD不能实时显示二维结构，又无法避免声束与血流夹角的影像，故应用带有一定局限性。1990年以后，应用低频探头，开展了彩色多普勒技术检测颅内血管及病变的工作，该技术既能实时二维及彩色血流显像，又能定位、定量测量血管及病灶内血流动力学信息。第一节颅脑解剖三部分：大脑两半球、小脑、脑干大脑半球又分额、颞、顶、枕四叶脑室系统脑部血供－无名动脉－右颈总动脉--右颈内动脉-－左颈总动脉－左颈内动脉－前交通动脉眼动脉大脑前、中动脉后交通动脉主动脉弓锁骨下动脉－椎动脉－大脑后动脉后下小脑动脉基底动脉－内听动脉－小脑前下动脉－小脑上动脉•颈内动脉系统供应大脑半球前2/3脑，椎－基底动脉系供大脑半球后1/3脑及小脑脑底动脉环（WILLIS环）•包括双侧大脑前动脉的近侧段，前交通动脉、颈内动脉终末段、后交通动脉和大脑后动脉近侧段组成。在正常情况下，颈内动脉系和椎基底动脉系不会在动脉环内发生混流。左右两侧由于动脉压力相等，也互相平衡不变。但两个动脉系内某一血管发生阻塞时该动脉环内的血液则会重新分配发挥代偿作用。二维超声在颅脑中应用•主要对象是婴儿、新生儿、幼儿•近年来随着仪器发展，已经开始应用于成人一、仪器及探头一般可采用具备二维、彩色多普勒及频谱多普勒多种检查功能的超声诊断仪。二维超声成人及儿童经颞部检查探头频率以2.0～3.5MHz为宜；婴幼儿经前囟及颞部检查选用3.5～5.0MHz；术中超声选用扇扫和专用手术探头，频率5～10MHz。彩色多普勒以2.0MHz为佳。•彩色多普勒血流显像或能量多普勒，需用低的速度标尺，低的滤波较大的发射功率及取样容积扫查方法（二）检测方法•1、颞窗：位置耳屏前、颧骨弓之上，从颧骨弓上方，外缘眼眶外缘，内缘至耳廓上方的颞骨•检测内容：据探头最近处为大脑中动脉，与其相连的是大脑前动脉，在前交通动脉之前的部分称交通前段，其后部分称交通后段，与大脑中动脉、前动脉连接处相连的后交通动脉，此窗效果最佳2、枕骨大孔窗•坐位，俯卧位，侧卧位，颈屈曲，探头置枕骨粗隆下，超声束通过枕骨大孔进入颅脑•检测内容：从近到远，左右椎动脉及其汇集成的基底动脉，以及小脑后下动脉3、眼窗•闭眼，探头置闭合的眼睑上，超声通过视神经孔检测眼动脉、颈内动脉的虹吸段4、额窗•探头置于前额正中，可检测位于深部的小脑，有时可探及侧脑室后角及其附近脉络丛临床应用1、脑积水2、颅内出血3、颅内占位性病变轮廓、包膜、部位、大小、内部结构、周边、血流，二维超声检测的是幕上占位，最易检测颞叶，其次额叶及枕叶，顶叶最困难，有假阴性4、介入性超声应用（颅脑术中去颅骨后，将高频探头置于脑组织表面，对病灶定位，观测病灶内及周边血管及血供情况）（一）颅内出血•新生儿及早产儿脑内出血，以尾状核头部最常见，多与产伤有关•自发性脑出血可能与出血性疾病，血管畸形，外伤等有关•最常见出血部位可在脑室内，脑实质内，硬脑膜下出血多见产伤，分娩过快等•早产儿颅内少量出血发病率达26%-90%，死亡的新生儿尸解55%-75%有颅内出血，所以此病是新生儿特别是早产儿死亡的重要原因超声检查方法•新生儿或幼儿作前囟门冠状或矢状切，并可转动探头作前后及左右连续扫查，寻找病变部位，发现后以病变为中心作冠状或矢状切，以便确定其部位，测量病变区大小及纪录回声特点及形态等超声图像•1新生儿颅内出血•主要发生在侧脑室周围的室管膜下胚性基质，称室管膜下出血，好发于尾状核头部附近•（1）室管膜下出血•1）在侧脑室前角外侧或外下方（尾状核头体部），冠状面及矢状面上均出现高回声团（血肿回声），陈旧性出血则回声有不同程度增减，液化后可出现无回声区，带血块边缘机化部分仍可保持相当高的回声。•2）局部血肿可使侧脑室壁局限性隆起，变形。•3）出血可单侧也可双侧性。•4）动态变化，室管膜下小血肿可以很快扩大，或转变成混合性血肿。•（2）脑室内出血：可见侧脑室内回声增多，增高，出现团块状回声，同时伴不同程度脑室扩张。•1）小量出血：仰卧位失状旁断面可见侧脑室三角区轻度扩张（重力作用），伴有回声增多•2）大量出血：侧脑室扩张显著，其中为均匀一致的高回声（新近出血或新鲜凝血块）。凝血块收缩、变形、中心液化后出现无回声区，边缘部分可因机化而产生纤维索条状，回声增高。小的凝血块可吸收，消失。•（3）脑实质内出血•1）脑实质内可见占位性高回声光团（新鲜血肿）•2）占位性改变大血肿使周围脑组织及临近侧脑室发生外压性改变，脑中线结构向对侧移位。3）常伴发脑室扩张，包括双侧脑室及第三脑室。4）随访检查动态改变最初为高回声团块（新鲜血肿）；以后回声强度逐渐减弱，边缘区域不规则，内部出现弱回声或小片无回声区。陈旧性血肿边缘回声增高而不规则，内部无回声，形成假性囊肿。•硬脑膜下血肿：用线阵式高分辨率超声仪加用水囊扫查，可减少漏诊。血肿如凝固，则于颅骨回声下方见密集高回声，多呈半月形，随时间的推移可变成双凸透镜形；血块如部分液化后可呈减弱或暗区。完全液化时可见边缘清晰的暗区，与脑组织弥漫性减低，回声对比鲜明。•5）蛛网膜下隙出血：超声检查对蛛网膜下腔出血一般不够敏感。•6）小脑出血注意要点超声检查近年来已成为新生儿颅内出血诊断及动态观察疗效的主要方法，但较小的出血灶，小脑出血超声显像易漏诊。蛛网膜下腔出血超声显像缺乏特征性征象（二）脑积水•脑积水是脑脊液在脑室系统及（或）蛛网膜下隙内淤积并不断增加，常伴有颅内压增高。•分类：脑积水与先天畸形有关，原因分为先天性和后天性脑积水，与感染、外伤、肿瘤和脑出血有关。根据病理生理，脑积水可分为梗阻性与功能性两种。•（一）超声检查方法•婴幼儿可在前囟门处检查，作失状与冠状切面，婴儿，儿童和成人可在颞侧作水平冠状切面检查，可连续扫查，观察脑室的形态，大小和范围，脑实质厚度等。•（二）脑积水的声像图改变•1、冠状断面脑室扩大的早期，侧脑室前角的外上方变圆钝，以后体部逐渐增宽，如同倒置的长圆茄子形；脑室明显扩大可呈卵圆形，上下端较窄而中部宽，同时第三、第四脑室扩大，大脑皮层不同程度变薄。•2、失状旁断面侧脑室三角区和枕角在脑积水早期饱满，增宽；继之，侧脑室体部、前角、颞角普遍增宽。•3、侧脑室径线测值增加新生儿侧脑室宽度（侧脑室外侧壁至内侧壁的最大距离）3mm者可考虑为脑室扩大。此指标敏感、准确、实用。•4、脑积水严重程度判断侧脑室宽度达4~6mm应考虑轻度扩张，7~10mm者考虑为中度扩张,10mm考虑为重度扩张。•5、脑实质变薄重度脑积水脑室极度扩大，压迫脑实质使之有不同程度变薄。•临床价值超声显像检查诊断脑积水及其严重程度的判定是敏感、准确、简便的方法，并可用于随访复查，协助定位穿刺治疗和观察治疗效果。(三)颅内占位性病变一、二维超声可显示颅内占位病变的部位、大小、外部形态、内部结构及病变性质等，多为圆形或椭圆形包块，有比较明确的边界。彩色多普勒技术可显示内部及周缘有无血流及血流如何分布。•二、经颅超声检查颅内占位病变，重要的不在占位病变的性质，而是占位病变所在的部位。颞叶、丘脑区、蝶鞍区易检测，其次是额叶及枕叶，第四脑室周围也是检测范畴。以顶叶检测最困难，且有假阴性结果。脑干及其以下的地方超声不能检测。三、颅内占位性病变可造成脑脊液及脑血管循环障碍；引起颅高压症状，头痛、恶心，呕吐、视力障碍及相应的定位体征；脑脓肿可出现感染症状。声像图：A大脑半球肿瘤88％有脑中线移位。B侧脑室受压扩大＞1.8cm。C肿瘤的实质性团块状回声。D脑脓肿可见相应的无回声区。