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第三节脑血管疾病病人护理cerebrovasculardiseasenursing（CVD）概述脑血管疾病：由于各种脑部血管病变或血流障碍所引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高：150万/年给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞按神经功能缺失时间：TIA（不足24小时）脑卒中（超过24小时）按严重程度：小卒中大卒中和静息性卒中复习脑血液循环颈内动脉：椎－基底动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球的前3/5血液供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉大脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。2、因脑动脉壁薄，血压突然升高时，又容易导致脑出血3.内膜厚，无波动，易导致胆固醇、甘油三酯沉积—血管硬化—管腔狭窄—血栓形成脑的血流及其调节正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等不可干预年龄性别种族遗传因素脑血管疾病的病因基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等脑血管病三级预防一级预防:发病期预防二级预防：发病后积极治疗三级预防：积极康复短暂性脑缺血发作transientischemicattack,TIATIA概述（短暂性脑缺血发作）概念：颈动脉系统或椎－基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA是缺血性卒中的最重要的危险因素TIA病因和发病机制微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变TIA临床表现TIA基本临床特征发作突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在5分钟左右达高峰短暂性，症状24小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区年龄多在50岁以上TIA临床表现颈内动脉系统：病灶对侧单瘫、偏瘫、面瘫特征性表现：病侧单眼一过性黑朦或失明（眼动脉缺血），对侧偏瘫及感觉障碍可有失语对侧同向偏盲特点：发作频率少，持续时间短，易发生脑梗死。椎－基底动脉系统：一过性黑朦、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调特征性的症状跌倒发作：在转头或仰头时下肢突然无力跌倒在地，但当时神志清楚可很快自行站来短暂性全面遗忘症：患者发生一过性短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟,患者对此有自知力，并伴有时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常。吞咽困难、构音不清、共济失调、交叉性瘫痪特点：发作频率多，持续时间长，不易发生脑梗死。治疗病因治疗：预防TIA发作的关键药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂：血管扩张剂外科治疗护理诊断及措施知识缺乏1．疾病知识指导：积极治疗原发病介绍疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。2．饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食3．用药指导：在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，脑梗死cerebralinfarction,CI脑梗死（缺血性脑卒中）是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占全部脑卒中的70-80%。临床最常见的类型：脑血栓形成脑栓塞脑血栓形成（CT）脑动脉的主干或其皮质支，因动脉粥样硬化及各种动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而形成血栓造成脑局部供血区域血流中断、发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死而出现相应的神经系统症状和体征。脑栓塞各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域的脑组织缺血性坏死及脑功能障碍病因脑血栓形成最常见的病因是：脑动脉粥样硬化脑栓塞栓子来源：心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落来源不明护理评估健康史：既往史（三高症及TIA）心脏病、不良饮食习惯、家族史等好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史（肢体麻木、无力）多数病人无意识障碍及生命体征的改变50-60岁中老年人，男性多于女性先兆：前驱症状：头痛、头晕、肢体麻木约25%人有TIA发作史安静休息或睡眠中发病，次日早晨醒来时发现言语障碍、一侧肢体偏瘫、多数病人意识不清病情在几小时或几天内到达高峰症状进行性加重或波动脑血栓形成身体状况脑血栓形成身体状况语言障碍一侧肢体瘫痪意识清楚失语瘫痪感觉障碍吞咽困难临床表现（分型）1、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，进展迅速，病情重，甚至出现昏迷。2、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，在48小时内不断进展，出现严重的神经功能障碍。3、缓慢型：起病2周后仍逐渐发展3、可逆性：神经功能缺失症状较轻，但持续存在，在3周内恢复，不留任何后遗症。脑栓塞发生在任何年龄，多见于青壮年活动中突然发病为脑血管疾病中起病最迅速的一种神经系统表现与脑血栓形成相似严重者，突然昏迷、全身抽搐因脑水肿、颅内压增高继发脑疝死亡实验室和其他检查CT早期，不能显影，在24～48小时后可见低密度梗死灶；MRI：早期，检出脑梗死病灶。脑血管造影（DSA）金指标实验室和其他检查脑血栓形成治疗要点一、急性期治疗尽快恢复脑缺血区的血液供应，首要原则1、早期溶栓溶栓时间窗：6小时内适应症：近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史非出血体质常用制剂：尿激酶、链激酶、t-PA等二、增加局部脑血流，改善微循环1.调整血压：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。2.改善脑循环：扩容制剂有低分子右旋糖苷脑血栓形成治疗要点防治脑水肿：20%甘露醇或同时使用地塞米松、呋塞米抗凝治疗：促进侧枝循环建立、防止缺血性脑卒中复发、防止堵塞远端小血管而继发血栓形成脑血栓形成治疗要点脑血栓形成治疗要点恢复期治疗目的促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等脑栓塞治疗要点积极治疗原发性？消除栓子来源防止复发主要护理诊断躯体移动障碍—偏瘫语言障碍—语言中枢功能障碍吞咽困难—意识障碍或延髓麻痹有废用综合征的危险—意识障碍、偏瘫焦虑—偏瘫、失语护理措施防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理感觉障碍肢体避免高温或过冷刺激热水袋温度不宜超过50度对感觉敏感者，避免不必要的刺激下肢深感觉障碍者，避免夜间独自行走，以防跌伤护理措施饮食护理低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。心理护理关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖增强病人自我照顾能力和信心护理措施病情观察再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑梗死灶扩大及合并脑出血，立即报告。肠系膜上动脉栓塞引起腹痛下肢静脉栓塞时出现皮肤肿胀、发红、肢体疼痛、功能障碍用药护理颅内出血：严重头痛、血压增高、恶心、呕吐扩血管药：头部胀痛、颜面部发红、血压下降、应减慢输液速度（30滴/分）低分子右旋糖苷：用药前皮试抗血小板药物：定期检查白细胞护理措施用药护理1、服用阿司匹林后注意有无黑便2、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，有无出血倾向。同时观察用药效果（偏瘫恢复情况）3、甘露醇：速度应快，30min内输完，检查尿常规和肾功，及时发现肾损害及电解质紊乱。健康指导去除诱因，是防止脑梗死的重要环节头痛、头晕、一侧肢体麻木无力、吐词不清楚、进食呛咳、发热时，及时就诊患者，男性，60岁，脑血栓形成，患者语言障碍，左侧肢体偏瘫，进入康复期，护理应首先考虑心理康复早日下地活动进食营养丰富的食物语言训练患肢功能训练脑出血intracerebralhemorrhage，ICH概述是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于50－70岁的中老年人占脑血管疾病的10—30%病死率和致残率极高死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成病因高血压和动脉粥样硬化：颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、肿瘤、血液病、抗凝和溶栓治疗等高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制基底节区出血占脑出血的70%（以壳核出血最为常见）大脑中动脉分支呈直角内囊区出血壳核、丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害最突出脑疝：直接死因临床表现发病前无预感前驱症状：头晕、头痛、肢体麻木、口齿不清诱因：情绪激动、兴奋、活动中、用力排便血压明显升高头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁呼吸深沉、带有鼾声深昏迷时四肢呈弛缓状态临床表现壳核出血：高血压性脑出血最常见部位，基底核区出血因为病变累及内囊，典型者三偏征：三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲伴有失语出血量大：脑疝死亡丘脑出血占脑出血10-15%对侧偏瘫偏身感觉障碍（感觉障碍重于运动障碍）深感觉障碍明显特征性眼球运动障碍脑干出血大量出血破入第四脑室，迅速昏迷双侧针尖样瞳孔呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热中枢性呼吸障碍四肢瘫痪去大脑强直发作24-48小时内死亡10%，脑桥出血小量出血：无意识障碍、交叉性瘫痪、共济失调性偏瘫凝视瘫肢、核间性眼肌麻痹大量出血常破入第四脑室昏迷死亡临床表现小脑出血：10%枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。临床表现脑室出血占脑出血的3％～5％头痛、呕吐、严重者意识障碍深度昏迷脑膜刺激症针尖样瞳孔四肢弛缓性瘫痪去大脑强直高热呼吸不规则脉搏、血压不稳定辅助检查头部CT：首选发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压是急性期处理的重要环节20%甘露醇调整血压：脑出血急性期一般不用降压药护理措施避免颅内压升高1、绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静2、避免各种刺激，并限制亲友