血浆置换技术及护理

血浆置换技术及护理•株洲市二医院血透室•副主任护师•赵艾青主要内容1、血浆置换的定义及原理2、血浆置换的意义3、治疗方案4、血浆置换的适应症4、血浆置换的护理5、血浆置换的并发症及处理6、DX-10机血浆置换的操作步骤定义血浆置换，plasmaexchange，简称PE，是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分，净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。原理：血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质大致归纳如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等；（2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物；（3）过量的低密度脂蛋白；（4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白；（5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。去除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能意义：1.清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子。2.清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子致病物质。3.补充体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。概述血浆置换包括---A.单重血浆置换B.双重血浆置换(DFPP)单重血浆置换：利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。双重血浆置换：使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成分回输至体内。它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围。DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解BloodPumpPlasmaPumpPaPvPlasmaPfP2ndSubstituteLiqiidWasteDrainPumpPlasmaAnticoagulantSeparatorFractionatorLiquid•（1）离心式血浆分离法•通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离心力的作用下，血液中的各种有形成分，因比重不同而沉积在不同的层面，因此而分离出血浆2020/1/24•2）膜式血浆分离•关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2~0.6μm，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量一般为100万d左右2020/1/2419技术要求血浆分离技术膜式与离心式血浆分离技术比较方式优点缺点膜式无细胞丢失血流量＞50ml/min无需枸橼酸抗凝需更大的静脉通路(如深静脉留置导管)适合多串联膜分离技术清除效果受滤过系数影响离心式清除效果彻底丢失细胞可进行细胞分离枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱等并发症外周静脉可做血管通路价格昂贵2020/1/2420技术要求抗凝技术肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间，而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素也可应用。枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。2020/1/2421技术要求血管通路连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血流量。在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。22置换液•就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原则是：•（1）等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动•（2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常2020/1/2423置换液•（3）维持水、电解质和酸碱平衡•（4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白，•避免降至临界水平以下•（5）减少病毒污染机会•（6）无毒性，不在体内蓄积2020/1/2424技术要求置换液新鲜冷冻血浆(FFP)4%~5%白蛋白溶液晶体液或血浆代用品2020/1/2425治疗方案一般建议：⑴每次置换1~2个血浆量；⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至10~14次；⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。2020/1/2426血浆量有几种计算方法：①PV=(1-Hct)×(b+CW)式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。②PV=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值)PV=35~40ml/kg体重，血细胞比容正常，PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为40ml/kg。27适应症：1.各种原因引起的中毒2.肾脏疾病3.自身免疫性疾病（俗称风湿性疾病）4.血液系统疾病5.神经系统疾病6.消化系统疾病7.代谢性疾病1.中毒1）毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒（如砷化氢中毒）毒蛇咬伤中毒以及食物中毒。2）不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是溶解在患者的血浆中，血浆置换都可以直接将毒素清除，尤其是与蛋白质、血脂结合的毒素，效果更佳。2.肾脏疾病抗肾小球基底膜病急进型肾小球肾炎难治性局灶节段性肾小球硬化症系统性小血管炎重症狼疮性肾炎等3.自身免疫性疾病（风湿性疾病）系统性红斑狼疮结节性多动脉炎皮肌炎类风湿性关节炎等。4.血液系统疾病多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、高黏滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病【血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒综合症（TTP/HUS）】、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自身免疫性血友病等。5.免疫性神经系统疾病重症肌无力急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病多发性硬化病等。6.消化系统疾病重症肝炎严重肝衰竭肝性脑病胆汁淤积性肝病高胆红素血症等。7.代谢性疾病纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等。物品准备：1.机器2.管路3.血浆或白蛋白（要预约）4.分离器5.开管或穿刺用的物品治疗前的护理：确认已签署知情同意书；配合医生行中心静脉穿刺置管术，备好血浆分离器及管路，血浆置换液为血浆1600ml,706代血浆500ml+10%葡萄糖酸钙30ml+氯化钾15ml，4%白蛋白500ml,以及准备所需药品及急救用药，抢救仪器等。治疗中的护理•消毒隔离•分离器的冲洗•血浆的融解•严密观察病情•静脉压、跨膜压不断上升的处理：考虑分离器和管路堵塞，肝素的用量。•血流量的控制治疗后的护理：•留取血标本送检•防止双腔导管感染及堵塞•防手足抽搐•防过敏反应•饮食指导•做好交接班并发症：1.出血倾向2.感染3.过敏和变态反应4.低血钾5.溶血6.血行传播病毒感染1.出血倾向白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍。这些改变通常在置换后4小时恢复正常，但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退。2.感染多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高。大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。3.过敏和变态反应大量输入异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重者出现过敏性休克。可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防。4.低血钾白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%。5.溶血查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；应严密监测血钾，避免发生高血钾等。6.血行传播病毒感染主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潜在危险。操作流程1、评估2、准备（物品、机器、血管通路）3、上机4、并发症处理5、下机上机流程开机——自检（同CVVH）——自检结束-------选择模式（单重血浆置换）——装管————预冲———设置参数（总处理血浆量、血浆置换速度）——连接病人上机（注射肝素）下机流程血浆交换完毕后，暂停置换液泵——接盐水，直至管道血浆完全进入血路后——分离患者动脉端回血100ml/min——回血结束——-取下静脉壶下面夹子的管道。（一）评估和观察要点。1.评估中心静脉留置导管管路通畅情况。2.观察患者生命体征的变化，记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。3.观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。二）操作要点。血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。1.单重血浆置换。（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。（2）核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。（3）开机自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。（4）遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数，连接体外循环。（5）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。（6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。（7）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。2.双重血浆置换。（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。（2）核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。（3）开机自检，按照机器指引进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。（4）遵医嘱设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。（5）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～120ml/min，血浆成分分离器的速度为25～30ml/min左右。（6）密切观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。（7）血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指引进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。（三）指导要点。1.告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。2.告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。（四）注意事项。1.置换中出现低血压，可将分浆速度减慢，加快补浆速度使血压回升，症状不缓解可停止分浆。2.操作过程中动作轻柔，及时调整各种参数。3.血浆等置换液应干式加温，经加温后输入。4.治疗完毕后测量生命体征，嘱咐患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用力过猛。谢谢！