抗感染病例分享

邹龑病例分享病例介绍•戚某，女，56岁•2016年07月19日，诊断为“车祸伤，失血性休克，左小腿开放性骨折，左臀部皮肤脱套伤，多发肋骨骨折”，急诊予胸腔闭式引流术，左小腿清创术，患者入院后，血流动力学不稳定，予收入ICU进一步治疗。•查体：左臀部皮下可及波动感，表面淤血、青紫，髋关节活动受限，左小腿创面渗出明显，活动障碍，足背动脉搏动微弱，足趾感觉减退，活动受限。初见患者•2016年07月19日•诊断：失血性休克，车祸伤，多发肋骨骨折，左下肢骨折清创术后，左侧臀部脱套伤•辅助检查:PH7.47↑,二氧化碳分压37mmHg,氧分压217mmHg↑,乳酸1.9mmol/L。尿常规：颜色淡黄色,透明度清,白细胞37/ul↑,红细胞94/ul↑,上皮细胞13/ul,小圆上皮细胞0/ul,管型0/ul,病理管型0/ul,粘液阴性,结晶阳性↑,红细胞形态信息阴性,电导率16.2mS/cm,尿比重1.015,PH6,尿白细胞酯酶阴性,亚硝酸盐阴性,尿蛋白+↑,葡萄糖阴性,酮体++↑,尿胆原阴性,尿胆红素阴性,隐血+++↑。B型钠尿肽前体测定762.2ng/L↑,降钙素原1.780ng/mL↑。C反应蛋白200.00mg/L↑,白细胞总数9.64*10^9/L↑,红细胞计数2.74*10^12/L↓,血红蛋白79g/L↓,血细胞比容22.40%↓,血小板计数37*10^9/L↓,中性粒细胞百分比86.50%↑。血清钾(干式)3.6mmol/L,血清钠(干式)135mmol/L↓,血清氯(干式)107mmol/L,钙(干式)1.74mmol/L↓,白蛋白(干式)16g/L↓,谷丙转氨酶(干式)42U/L,谷草转氨酶(干式)60U/L↑。凝血酶原时间13.4秒,国际标准化比值1.19↑,部分凝血酶原时间47.8秒↑,纤维蛋白原5.734g/L↑。初见端倪•2016年07月22日体温38.2度•查体:两肺听诊呼吸音粗,闻及湿罗音.•红细胞压积(HCT)29%↓,碳酸氢根浓度30.6mmol/L↑,二氧化碳总量32.0mmol/L↑,细胞外液剩余碱6.6mmol/L↑,全血碱剩余6.0mmol/L↑。2016.07.2207:49血清钾(干式)3.2mmol/L↓,钙(干式)1.81mmol/L↓,肌酐(干式)43μmol/L↓,尿酸(干式)79μmol/L↓,总蛋白(干式)38g/L↓,白蛋白(干式)18g/L↓,总胆红素(干式)33μmol/L↑,乳酸脱氢酶(干式)808U/L↑。2016.07.2208:06国际标准化比值1.23↑,D-二聚体测定9.92mg/LFEU↑,纤维蛋白降解产物18.5mg/L↑。2016.07.2208:09红细胞计数2.66*10^12/L↓,血红蛋白76g/L↓,血细胞比容22.80%↓,血小板计数88*10^9/L↓,中性粒细胞百分比92.80%↑,淋巴细胞百分比2.80%↓,单核细胞百分比1.30%↓,淋巴细胞绝对值0.17*10^9/L↓,单核细胞绝对值0.08*10^9/L↓,平均血小板体积13.0fL↑,血小板体积分布宽度20.1↑,血小板比容0.110↓,红细胞体积分布宽度CV15.10%↑。患者今晨血常规示红细胞计数2.66*10^12/L↓,血红蛋白76g/L↓,血细胞比容22.80%↓,7.22痰培养结果舒普深3.0q8h治疗方案体温略有波动7-26CT”“讨论1•痰培养为泛耐药鲍曼不动，患者有体温，考虑定值？感染？体温反弹手术组织清创舒普深3.0q8h+米诺环素100mgbid治疗方案XDR不动杆菌感染的临床特征XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志2012;35(10):739-746.感染类型临床特征鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺及腹腔感染，血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染入侵途径多为呼吸系统，应注意排除呼吸机携带耐药菌的可能XDR鲍曼不动杆菌感染的危险因素全身麻醉、入住ICU、以往住院病史及使用抗菌药种类的多少多重耐药鲍曼不动杆菌：头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素具有协同和相加作用，抑菌率高•头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素对多重耐药鲍曼不动杆菌具有协同和相加的作用•一定范围内，相同浓度时，头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素对多重耐药鲍曼不动杆菌的抑菌率更高中华医院感染学杂志.2008;18(10)：1431-14335339800102030405060协同作用相加作用无关作用拮抗作用体温反弹•7.30最高38.8摄氏度•凝血酶原时间17.8秒↑,国际标准化比值1.58↑,部分凝血酶原时间49.5秒↑,D-二聚体测定11.03mg/LFEU↑,纤维蛋白降解产物21.0mg/L↑。2016.07.3008:43钙(干式)1.89mmol/L↓,尿素(干式)11.9mmol/L↑,总蛋白(干式)40g/L↓,白蛋白(干式)18g/L↓,γ-谷氨酰酶(干式)158U/L↑。2016.07.3008:06白细胞总数12.86*10^9/L↑,红细胞计数2.54*10^12/L↓,血红蛋白71g/L↓,血细胞比容22.70%↓,平均红细胞血红蛋白浓度313g/L↓,中性粒细胞百分比93.30%↑,淋巴细胞百分比3.20%↓,嗜酸性粒细胞百分比0.10%↓,中性粒细胞绝对值12.01*10^9/L↑,淋巴细胞绝对值0.41*10^9/L↓,嗜酸性粒细胞绝对值0.01*10^9/L↓,平均血小板体积12.9fL↑•PH7.48↑,氧分压122mmHg↑,乳酸2.5mmol/L↑,红细胞压积(HCT)32%↓,碳酸氢根浓度31.3mmol/L↑,二氧化碳总量32.6mmol/L↑,细胞外液剩余碱7.8mmol/L↑,全血碱剩余7.1mmol/L↑,氧饱和度99%↑。•血常规示红细胞计数2.54*10^12/L↓,血红蛋白71g/L↓,血细胞比容22.70%↓,体温反弹7.30血培养”“讨论2•两次药敏结果替加环素都是耐药，是否准确？→→•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,求助华山加入替加环素•7.31日•PH7.51↑,二氧化碳分压42mmHg,氧分压130mmHg↑,乳酸1.6mmol/L。白细胞总数6.23*10^9/L,红细胞计数3.13*10^12/L↓,血红蛋白87g/L↓,血细胞比容27.30%↓,血小板计数175*10^9/L,中性粒细胞百分比96.10%↑。降钙素原16.980ng/mL↑。•替加环素50mgq12h+舒普深3.0q8h”“讨论3•泛耐药鲍曼不动用药方案？替加环素为基础的联合治疗MIC明显降低JIntMedRes.2013Dec;41(6):1830-7替加环素MICug/ml多粘菌素MICug/ml替加环素+多粘菌素MICug/ml20.1250.0161.50.50.125841.020.1250.01620.0320.01620.0940.032头孢哌酮舒巴坦联合替加环素治疗哌酮舒巴坦联合替加环素可以降低ICU内肺部感染PR-AB患者的炎症反应，提高脱机成功率和生存率马明远等，中国中西医结合急救杂志，201320（6）：349-5201020304050607080A组B组C组细菌学有效率脱机成功率28d病死率A组：头孢哌酮舒巴坦B组：头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星C组：头孢哌酮舒巴坦联合替加环素XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素+碳青霉烯类替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染诊治与防控专家共识.2014.8-5CT8-15CT”“除了抗生素我们还做了什么？•丙球•酸奶调节肠道菌群/营养支持”“LOREMIPSUMDOLORLOR