病例对照研究+实验(2013.19

1第五章病例对照研究（case-controlstudy）2病例对照研究（case-controlstudy）1、定义病例对照研究选择病例组（casegroup）和对照组（controlgroup）调查比较两组人群过去暴露的比例判断暴露因素是否与疾病有关联及其程度大小观察性研究方法。32、原理比较暴露率aa+cbb+d4病例对照研究的基本模式暴露史病例组对照组合计或特征有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+daa+cbb+d比较：53、特点1.属于观察性研究方法2.设立对照3.观察方向从“果”至“因”4.研究因素可以有多项5.不能确证暴露与疾病的因果关系6（三）用途1.广泛探索疾病的可疑病因2.深入检验病因假设3.提供进一步研究的明确病因线索尤其：•罕见病•需长时间发生的结局7（四）种类按研究目的分类：a、探索性病例对照研究b、检验性病例对照研究按研究设计的病例与对照配比分类：1.成组病例对照研究2.配比病例对照研究1）配比的概念2）配比的方法*成组配比*个体配比8二、病例对照研究实施案例解析9病例对照研究的设计与实施ObjectWhatExposurefactorWhoCasegroupControlgroupHowResultSowhat10研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？背景胃癌是危害健康的主要恶性肿瘤胃癌的病因未明多项研究提示幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌的可疑因素11object检验Hp感染与胃癌的关系设计病例对照研究研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？12研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？what—Exposurefactor研究因素实施多个因素，不适罕见因素明确定义，定性或定量查阅文献、专家咨询简单可靠的测量案例的factorHp既往感染多个混杂因素实施ELISA-IgG13研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？WhoCasegroup实施诊断标准类型新发病例：回忆好，费用大现患病例：回忆差，费用小死亡病例：欠准确，费用小来源hospital-based：方便，合作，代表性差community-based：难度大，代表性好WhoControlgroup实施关键环节原则1：保证可比性来自产生病例的总体原则2：独立于暴露因素对照形式成组对照：非匹配匹配对照：Control：提供病例组人群的基线暴露水平14对照的选择形式成组对照（不配比）配比对照成组配比个体配比原则：必须来自产生病例的总体来源•研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例•医院中患有其他疾病的病人•亲属、邻居、同事、同学等15匹配匹配因子：已知的混杂因素。如年龄、性别意义：1、增加病例和对照的可比性,控制混杂因素的影响2、提高检验效率16病例与对照匹配群体匹配：在选对照时要求匹配的因素所占比例与病例中一致。个体匹配：以病例和对照的个体为单位进行匹配。如1：1、1：2、1：M。17注意“匹配过头”（over-matching）：1.匹配的同时增加了选择对照的难度2.对某因子作了匹配，则使它与疾病的关系不能分析3.把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，反而降低了研究效率，称为“匹配过头”匹配18研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？案例中的WhoCasegroupControlgroup实施常住人口-community-based新发病例-好1：1匹配对照性别、居住地、年龄±2、常住户口Who的小结病例没必要代表全部病例关键是选择对照病例的来源决定对照的来源对照不必代表所有未患研究疾病的病人，也不必代表所谓总体人群病例与对照的可比性比代表性更重要。19研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？WhoAndhowmany样本含量实施估计有关参数有专用公式或统计表教材：P64案例中的样本含量病例：298对照：298没交代估计的依据20研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？案例的资料收集暴露因素一般人口学特征行为因素饮食习惯既往病史家族肿瘤史HP的IgG含量方法面对面访问法统一培训调查员How资料收集实施暴露因素的确定方法面访法查阅资料法检测拟定调查表培训调查员21研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？Result资料分析整理四格表010122)(mmnntbcadX非匹配病例对照研究资料整理表暴露因素病例组对照组合计有abn1无cdn0合计m1m0t配对病例对照研究资料整理表对照病例合计有暴露无暴露有暴露abn1无暴露cdn0合计m1m0t病例组暴露率=a+c/t,对照组暴露率=a+b/tcbcbx22)(病例组暴露率=a/m1,对照组暴露率=b/m022研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？描述性分析描述特征均衡性检验推断性分析定性：显著性检验定量：联系强度非匹配资料的显著性检验案例：P66，例1Χ2=29.77，P0.001两组暴露率的差异有统计学意义配对资料的显著性检验案例：P68，例2Χ2=4.34，P0.05两组暴露率的差异有统计学意义23研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？比值比OR(oddsratio)病例组与对照组的暴露与不暴露比值之比非匹配病例对照研究资料整理表暴露因素病例组对照组合计有abn1无cdn0合计m1m0tOR=a/cb/d=adbc配对病例对照研究资料整理表对照病例合计有暴露无暴露有暴露abn1无暴露cdn0合计m1m0tOR95%CI=)/96.11(2XOROR＝c/bOR95%CI=)/96.11(2XOR24研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？案例的result应该增加描述性结果：描述：对象的性别构成、平均年龄、胃癌分型、其它构成因为配对，可不必做均衡性检验推论性分析应有两组各种暴露率的显著性检验定量结果：各因素的OR值……25研究实例—幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素吗？Sowhat结论如何OR：病因推断的意义，关联强度的大小OR1：暴露因素的存在使疾病危险度增加，为危险因素；OR1：暴露因素的存在使疾病危险度减少，为保护因素；OR=1：无关联案例的结论HP感染、精神压抑、胃溃疡史、过量摄入肉类、缺乏体育锻炼是危险因素；多食蘑菇和新鲜水果有保护作用26五、病例对照研究的偏倚及其控制1.选择偏倚(selectionbias)产生原因：在选择研究对象的过程中产生，代表性和可比性差所导致。如入院率偏倚（伯格森）控制：*在不同的医院中选择；*在病例产生的医院或社区找对照27对照选择中的偏倚1、将与所研究的暴露因素有关的其他疾病的病人作为对照案例：吸烟—肺癌；支气管炎2、将有意不暴露于可疑病因的病人作为对照案例：咖啡—胰腺癌；胃肠疾患病人282.信息偏倚（informationbias)产生原因：收集资料过程中产生回忆偏倚：被调查者倾向性：调查者、被调查者控制：*提高调查技巧及进行质量控制*采用盲法调查*尽量采用客观或定量的资料293.混杂偏倚(confoundingbias)混杂因素暴露因素危险因素关联疾病混杂偏倚产生原因：控制：*设计时对选择研究对象的条件加以限制或配比，随机化*分析时用标准化、分层调整、多因素分析等方法30第三节病例对照的优缺点优点：1）省时、省钱、省人力，并易于组织；2）可用于对罕见病的研究3）可检验有明确假设的危险因素，又可广泛探索尚不够明确的众多因素。4）较快地估计慢性病的危险因素。5）若有效控制偏倚，可获得类似队列研究的效果。6）医德问题少，对病人无危害。31缺点：1）对暴露比例低的疾病的因素，需样本太大；2）易造成选择偏倚，难以避免回忆偏倚；3）不能计算发病率和死亡率，不能计算RR和AR，仅能用OR估计RR；4）混杂的影响较难控制；5）难以判断疾病与时间的先后6）对照组的选择比较困难。32小结病例对照研究的定义和特点如何选择病例和对照匹配的定义数据整理和分析的步骤比值比的定义、计算和含义病例对照研究常见的偏倚和控制病例对照研究的优缺点33实习病例对照研究的资料分析目的掌握病例对照研究资料整理分析的基本方法内容成组设计的资料分析配对设计的资料分析34病例对照研究资料的基本分析原则•比较病例组和对照组的暴露比，计算暴露的优势比（比值比），用以估计患病的优势比•在发病率低的情况下估计相对危险度。35(一)不匹配成组资料的分析[课题一]这是病例对照资料分析的基本形式。一项喂养方式与婴儿腹泻关系的病例对照研究得到如下资料；问题1：请根据课堂所学及上表资料计算X2、OR、OR的95%可信区间，计算结果说明了什么问题?36(二)配对资料的分析37[课题二]对一起食物中毒进行病例对照研究。引起食物中毒的食物疑为死驴肉。调查了50对病例和对照，对照为与病例同性别、同年龄、同食堂就餐者。得到下表的结果38[课题三]计划进行一项病例对照研究以调查饮酒与心肌梗死的关系。病例选自某医院的心内科，对照的选择有两个方案：一是由事故所致外伤病人组成，他们均为该院急症患者；二是由医院管辖区人群的一个代表性样本组成。请问：1、哪个对照组将产生较大的OR？2、对这类调查，选择对照组应当注意什么？3、提出一个适宜的对照组。