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病例收集模版说明伤口评估三角的应用TriangleofWoundAssessmentPage1内容•病情简介•全身评估•伤口局部评估•评估分析及确定护理需求•伤口处理过程•效果评价•健康教育•小结病情简介•患者基本情况：性别、年龄。•患者就诊时情况：主诉、一般状态描述•患者病史：伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等）、相关伴随疾病•化验结果：相关化验、检查，包括特殊影像学、超声和ABI等结果•体格检查结果：•初步诊断：Page3全身评估•影响伤口愈合的全身性因素：•年龄：高龄•生活方式：例如大量饮酒、吸烟•伴随疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病、血液循环系统功能障碍疾病、感觉性或者运动性障碍性疾病、全身或局部感染（例如骨髓炎）•身体状况：营养状况、肥胖、心理状态•全身用药情况：皮质类固醇、抗凝血剂、免疫抑制剂、化疗药物、非甾体类抗炎药等药物•伤口如何影响患者日常生活：更换敷料时疼痛程度、睡眠障碍、浸透和恶臭。Page4伤口局部评估•伤口局部照片Page5本模版所用图片选自河南科技大学第一附属医院王岚提供病例1.病例照片拍摄清晰2.背景干净3.每次拍摄角度、范围、距离、部位固定4.照片上有拍摄日期5.伤口旁有测量工具(伤口尺)或参照物6.每次拍摄亮度适中、颜色一致；伤口床伤口边缘周围皮肤伤口床评估伤口床伤口边缘周围皮肤•伤口部位_____________•伤口尺寸:长_____cm、宽_____cm、深_____cm•组织类型：•黑色坏死_____%黄色腐肉_____%•红色肉芽_____%粉色上皮_____%•感染征象：•局部：疼痛↑、红斑、水肿、局部发热、渗出液↑、延迟愈合、出血/脆弱肉芽、恶臭、潜行•全身系统性：红斑↑、发热、脓肿/脓液、伤口裂开、蜂窝组织炎、全身不适、WBC计数增加、淋巴管炎•渗出液•程度：干燥湿润低度中度高度•类型：稀薄、浓厚、混浊、脓性（黄色/棕色/绿色）、粉红色/红色•气味：无恶臭•疼痛NRS评分：伤口边缘评估伤口床伤口边缘周围皮肤浸渍：脱水：潜行/窦道：•窦道：方位_____点方向，深度_____cm•瘘管：方位_____点方向，通向_____•潜行：范围__--__点方位，深度_____cm卷边：伤口周围皮肤评估伤口床伤口边缘周围皮肤伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤：浸渍：__--__cm表皮脱落：__--__cm皮肤干燥：__--__cm过度角化：__--__cm胼胝：__--__cm湿疹/色素沉着：__--__cm红肿：__--__cmPage9伤口评估三角-确定护理需求治疗目标：•保护肉芽/上皮组织•失活组织的清创（例如坏死组织和腐肉），降低感染风险。•管理湿性平衡（补水或减轻渗出液程度，生成湿润伤口环境，例如使用合适敷料）。•减少伤口生物负载/控制感染（例如局部抗菌治疗-包括银离子敷料-可用于局部感染和结合使用抗生素疗法用于治疗弥散性或全身性感染）。•保护周围皮肤（例如降低过于湿润导致的浸渍风险或对干燥皮肤重新补水）。•改善患者舒适度（例如减轻疼痛和尽可能减少伤口异味）•全身护理目标：辅助翻身、排泄物管理、营养支持、康复锻炼，唤醒治疗伤口评估三角-选择合适产品/敷料伤口床伤口边缘周围皮肤清除无活性组织（清创胶）控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷料）控制细菌负载量（例如银离子敷料）对伤口床补水（例如水凝胶）保护肉芽/上皮组织（例如硅胶/无粘边泡沫敷料/水胶体敷料）•制定治疗计划，例如100%肉芽组织/愈合。如果2-4周后仍没有改善迹象，回顾治疗计划或咨询专家控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷料）对伤口边缘补水（例如膏剂）清除无活性组织（清创胶）保护肉芽/上皮组织（例如硅胶/无粘边泡沫敷料/水胶体敷料）控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷料）保护皮肤（例如护肤产品/硅胶敷料、避免过敏原）补充皮肤水分（例如润肤剂）清除无活性组织（清创）伤口处理过程1•首次伤口处理照片：处理前、处理后图片•日期•处理过程：•清创、冲洗、引流•内层敷料：产品种类、型号、数量•外层敷料：产品种类、型号、数量•其他处理：弹力绷带加压包扎（压力疗法）、患肢抬高Page11图例：X年X月X日，第一次伤口处理康惠尔清创胶＋拜尔坦银离子藻酸盐敷料+拜尔坦泡沫敷料1.每次操作过程记录完整2.能够看到产品应用伤口处理过程2•第二次伤口处理照片：处理前、处理后•日期、间隔时间、换药频次•伤口变化描述：就变化进行简单重新评估•处理过程：•清创、冲洗、引流•内层敷料：产品种类、型号、数量•外层敷料：产品种类、型号、数量•使用产品变化及原因•其他处理：弹力绷带加压包扎（压力疗法）、患肢抬高Page12图例：X年X月X日，第二次换药康惠尔清创胶＋拜尔坦泡沫敷料1.伤口愈合过程完整（每阶段均有），能够见到明显效果；2.应显示不同阶段应用不同产品伤口处理过程N•第N次伤口处理照片：•日期、间隔时间、换药频次•伤口变化描述：伤口完全愈合Page13图例：X年X月X日，第N次换药康惠尔透明贴1.最终结果为伤口完全愈合最佳2.至少能够见到明显效果，有待今后跟踪伤口处理前后效果评价•首次伤口处理前和最后记录照片：•伤口情况变化描述：伤口面积明显缩小%，感染控制，异味消除、完全愈合Page14治疗前治疗后治疗阶段x天健康教育•改变生活方式：戒烟、戒酒•控制原发病：高血压、糖尿病•患处局部护理：保暖、避免局部皮肤损伤、减压。•患肢锻炼：在医务人员指导下锻炼Page15病例小结•整体治疗时间：最开始处理到最后跟踪/愈合时间•治疗费用：住院费用、敷料费用•处理难点和关键措施：本病例主要愈合障碍和处理措施•敷料效果评价：促进伤口愈合、缩短住院时间、降低感染机会、增进患者舒适、提高满意度•其他注意事项：Page16个案分享急诊科——温娅琼Page18内容•病情简介•全身评估•伤口局部评估•评估分析及确定护理需求•伤口处理过程•效果评价•健康教育•小结病情简介•患者基本情况：巫冬梅，女，89岁•患者就诊时情况：被摩托车撞至右小腿皮肤软组织挫裂伤并感染•患者病史：于2016-6-13日受伤外院清创治疗，拆线后伤口红肿，内有积血•化验结果：伤口分泌物细菌培养，铜绿假单胞菌感染•体格检查结果：无异常•初步诊断：右小腿皮肤软组织挫裂伤并感染Page20全身评估•影响伤口愈合的全身性因素：•年龄：•生活方式：•伴随疾病：•身体状况：•全身用药情况：•伤口对患者日常生活的影响：Page21伤口局部评估_伤口床评估伤口床伤口边缘周围皮肤•伤口部位_____________•伤口尺寸:长_____cm、宽_____cm、深_____cm•组织类型：•黑色坏死_____%黄色腐肉_____%•红色肉芽_____%粉色上皮_____%•感染征象：•局部：•全身：•渗出液•程度：•类型：•气味：•疼痛NRS评分：伤口图片伤口局部评估_伤口边缘评估伤口床伤口边缘周围皮肤浸渍：脱水：潜行/窦道：•窦道：方位____点方向，深度_____cm•瘘管：方位_____点方向，通向_____•潜行：范围__--__点方位，深度____cm卷边：伤口图片伤口局部评估_周围皮肤评估伤口床伤口边缘周围皮肤伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤：浸渍：__--__cm表皮脱落：__--__cm皮肤干燥：__--__cm过度角化：__--__cm胼胝：__--__cm湿疹/色素沉着：__--__cm红肿：__--__cm伤口图片Page25伤口评估三角-确定护理需求治疗目标：•保护肉芽/上皮组织•失活组织的清创•管理湿性平衡•减少伤口生物负载/控制感染•保护周围皮肤•改善患者舒适度•全身护理目标伤口评估三角-选择合适产品/敷料伤口床伤口边缘周围皮肤清除无活性组织控制渗出液控制细菌负载量对伤口床补水保护肉芽/上皮组织•治疗目标：控制渗出液对伤口边缘补水清除无活性组织保护肉芽/上皮组织控制渗出液保护皮肤补充皮肤水分清除无活性组织伤口处理过程1•首次伤口处理照片：•日期•处理过程：•xxxx•内层敷料：•外层敷料：•其他处理：Page27图例：X年X月X日，第一次伤口处理伤口图片1伤口图片2产品图片1产品图片2伤口处理过程2•第二次伤口处理照片：•日期•伤口变化描述：•处理过程：•xxxx•内层敷料：•外层敷料：•使用产品变化及原因•其他处理：Page28图例：X年X月X日，第二次伤口处理伤口图片1伤口图片2产品图片1产品图片2伤口处理过程N•第N次伤口处理照片：•日期•伤口变化描述：Page29图例：X年X月X日，第N次伤口处理伤口图片1伤口图片2产品图片1产品图片2伤口处理前后效果评价•首次伤口处理前和最后记录照片：•伤口情况变化描述：Page30治疗前治疗后治疗阶段x天初次伤口图片最终伤口图片健康教育•改变生活方式：•控制原发病：•患处局部护理：•患肢锻炼：Page31病例小结•整体治疗时间：•治疗费用：•处理难点和关键措施：•敷料效果评价：•其他注意事项：Page32Page33