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病例汇报神经外二科病例简介•患者宋××，男，44岁，因“阵发性头痛1年余，复发加重伴发热1天”入院，既往高血压病史3年，头部外伤史2年，局部清创缝合，期间无寒战、高热，无癫痫病史。•入院查体：T36.9℃，Bp173/111mmHg，神志清，言语利，记忆力、计算力、定向力可，双瞳孔等大同圆，瞳孔3.0mm，对光反射灵敏，左颞可见长约2cm愈合瘢痕，无红肿热痛，无异常分泌物，颈部略有抵抗，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射（++），双侧巴氏征（-），克氏征（-）。•辅助检查：头部CT:左颞骨质不连续，临近脑组织内见高密度影，颞叶见半片状不规则高低混杂密度影，周围伴大片水肿带。增强见不规则明显强化。辅助检查辅助检查辅助检查•2018-09-12——2018-09-20在神经内科保守治疗，给予甘露醇125mlq6h、托拉塞米20mgq12h脱水利尿，并给予青霉素640万Uq6h、头孢曲松2gq12h、奥硝唑250mlbidivdrip。•2018-09-20转入我科，给予氟氯西林1gq6h、头孢美唑3gq12hivdrip。•2018-09-29在全麻下行“脑脓肿切除术”，手术持续7h，术前30min应用头孢美唑3givdrip，术中追加氟氯西林1givdrip，术后并继续应用头孢美唑3g、氟氯西林1givdrip。术中情况•患者取颞部马蹄形切口，常规切开头皮、皮下，分离颞肌，剥离骨膜，可见颞骨局部颅骨缺损，大小约1.5cm×1cm，并有肉芽长入，颅骨钻孔、铣刀成骨瓣，大小约5cm×6cm，分离硬膜，可见颅骨缺损处肉芽与硬膜粘连，完整分离硬膜，硬膜张力略高，悬吊周边硬膜,以蝶骨嵴为中心“U”形剪开硬膜脑，脑搏动良好，脑表面略有黄染，自颞中回泛血管区脑表面造瘘，边分离、边止血，进入脑实质可见脑组织内质韧包块，沿包块周边完整切除，大小约6cm×4cm，剖开包块其内可见大小约1cm×0.8cm异物（石头），包块周边脑组织内可见黄白色脓性分泌物，显微镜下彻底清除，至周边为正常脑组织，彻底止血，骨瓣还纳，逐层缝合，术毕安返病房。术后•2018-09-30——2018-10-05给予万古霉素1gq12hivdrip。•2018-09-30——2018-10-27给予美洛西林舒巴坦钠5gq12hivdrip。•2018-10-10——2018-10-27给予万古霉素1gq12hivdrip。•2018-10-27——2018-11-02给予美罗培南2gq8hivdrip。术后复查术后病理及脓液培养•2018-10-08术后第10天，患者出现高热，T39.0℃。复查头部CT。•2018-10-08术后第12天，复查头部MRI。•2018-10-08术后第12天，复查头部MRI。•2018-10-08术后第12天，复查头部MRI。•2018-10-22术后第24天，复查头部CT。•2018-10-22术后第24天，复查头部CT。•脑脊液检查脑脊液培养均为阴性。第11天第14天第21天第26天参考值颜色淡红色黄色无色无色浑浊透明透明透明透明红细胞1645247白细胞5390142多核7070--单核3030--蛋白202522751551824150-450糖2.952.641.922.872.5-4.5氯121125121115120-132020406080100第11天第14天第20天第26天白细胞05001000150020002500第11天第14天第20天第26天蛋白00.511.522.533.5第11天第14天第20天第26天糖•血液学检查第1天第9天第10天第14天第18天第21天第24天第29天第30天第32天白细胞12.8998.28.9412.46.683.035.415.069.39中性粒细胞比例80.4166.947082.783.2467.781.671.153.365.4淋巴细胞比例11.1217.4416.310.28.1412.929.92037.216.8C反应蛋白15603994835341415降钙素原-0.07---0.140.35---02468101214第1天第9天第10天第14天第18天第21天第24天第29天第30天第32天白细胞010203040506070第1天第9天第10天第14天第18天第21天第24天第29天第30天第32天C反应蛋白•2018-10-27患者万古霉素更换批号后出现皮疹、牙龈出血，给予复查生化级凝血功能，请消化内科会诊，行腹部CT、MRI检查。•考虑患者为药源性急性肝损害，立即停用万古霉素，更换抗生素为美罗培南，给予患者新鲜冰冻血浆250ml及冷沉淀4个治疗量输注，并给予保肝、抗过敏对症处置，患者临床症状改善。第21天第29天第30天第32天第36天参考值总蛋白69.272.476.177.469.4白蛋白40.338.14.0140.139.8球蛋白28.934.33637.329.6总胆红素6.85.43.85.57.9直接胆红素1.71.10.21.42.2间接胆红素5.14.33.64.15.7谷丙转氨酶12654621423942-44谷草转氨酶1019601726635262-40谷氨酰转肽酶472704177123.20-55碱性磷酸酶7559971861018730-150肝功0200400600800第21天第29天第30天第32天第36天谷丙转氨酶05001000150020002500第21天第29天第30天第32天第36天谷草转氨酶0200400600800第21天第29天第30天第32天第36天谷氨酰转肽酶凝血功能第29天第30天第32天第36天参考值凝血酶原时间11.711.310.269.7310-14国际标准化比值1.010.970.850.810.8-1.2部分凝血酶原时间44.835.224.2326.2421-37纤维蛋白原1.091.281.543.121.8-4凝血酶时间118.971.721.4815.314-21D-二聚体6.11＞806.082.170-0.501234第29天第30天第32天第36天纤维蛋白原050100150第29天第30天第32天第36天凝血酶时间讨论•颅内炎性肉芽肿是一种慢性炎症形成的界限明显的结节性病变，好发于青少年，临床症状多以癫痫为首发症状，急性脑炎及颅内压增高症状多不明显，神经系统损害症状及体征少见。本病主要依靠头部CT诊断，CT平扫显示小片状低密度水肿带，有时可见边界不清、高或等密度小结节，多见于大脑中动脉分布区，增强扫描可呈均匀强化、小结节高密度增强灶或小环状强化灶。形成机制•炎性肉芽肿是一种由细菌、结核杆菌、寄生虫等引起的慢性炎症形成的结节状病灶，主要由巨噬细胞增生形成，边界清楚。如炎性刺激物被清除，肉芽肿便可吸收；相反，如果刺激物持续存在，则肉芽肿很难消失，并形成占位病变，产生症状。因此消灭了致病菌，病灶便能吸收。一些非细菌性病原体或耐药菌形成的炎性病灶，需要手术切除病灶，消除炎性刺激物，以彻底治愈。手术指征•是否手术由病程长短、病灶深浅、是否位于功能区、症状轻重来决定。病程短、炎症初期以保守治疗为好；病程长、正规服药无效或疗效欠佳者应手术。•病灶浅、位于表面者，细心操作多不会加重功能损害，初发病时也应积极手术治疗；病灶深者要慎重。位于功能区且部位深在的病灶更要慎重，当服药难以控制时可考虑手术；若头痛、头晕等症状轻微，癫痫仅偶尔发作，且药物可控制者，手术要慎重。•1.颅内炎性肉芽肿或脑脓肿，手术时机的选择？•2.该患者发生术后形成发生颅内感染的危险因素都有哪些？•3.如何早期判断是否发生颅内感染，颅内感染后抗生素如何选择？•4.脑脊液培养阳性率低的原因？•5.肝功能损害、凝血异常原因？万古霉素的不良反应如何早期判断及处置？