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病历演讲---双相情感障碍许李培2018年9月17日心境[情感]障碍是以情感高涨或低落为主要、基本的或原发症状，常伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉妄想等精神病性症状，多数有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分患者可有残留症状或转为慢性。双相情感障碍为心境障碍主要疾病亚型：即有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。与其他心境障碍相比，两性发病率更为接近。一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，具有高患病率、高自杀率、高复发率、高共病率的特点。双相障碍（Bipolardisorder）的治疗应坚持全程、综合、患者及家属共同参与的原则。规范化治疗有利于提高疗效，减少复发，改善患者的社会功能，为真正回归社会提供有利条件。双相障碍的全程治疗包括急性期、巩固期和维持期治疗。安徽省精神卫生中心ANHUIMENTALHEALTHCENTER病例李某，女性，50岁，未婚，小学文化，无业，病前性格:外向，急躁。首次发病具体诱因不详，起病形式及病程：亚急性起病，总病程30年余。本次病情复发于2018年08月10日入院。（代）主诉：兴奋与情绪低交替30年余，再发兴奋1周。现病史：患者约于30年前，具体原因不详，渐出现兴奋话多、乱语、乱跑、睡眠差，早期20多天左右渐缓解，后在病程中出现话少、情绪低，曾出现自杀行为，曾经在外院住院，诊断“精神分裂症”，服用“氯丙嗪”治疗，具体剂量不详，缓解间期如常人，能做事。后停药病情渐反复，表现兴奋乱语，说个不停，活动多，行为紊乱，眠差，伴有冲动打人骂人等行为，遂先后8次在我院住院治疗，均诊断“双相障碍（躁狂相）”，曾予“氯氮平、碳酸锂、丙戊酸钠、齐拉西酮”等药物治疗，每次均有好转，出院后便减药停药，多次住院，末次于2017.10.7-2017.12.12在我院住院治疗，诊断“双相情感障碍，目前为伴有精神病性障碍的躁狂发作”，予以“碳酸锂2片口服中晚、氯氮平片3片口服中、5片口服晚、普萘洛尔片1片口服早中晚”及MECT10次治疗，患者病情缓解出院。因患者一个人独居，出院后即减药停药，最近1周间断服用“碳酸锂0.25晚、氯氮平50mg晚”，病情复发，表现兴奋，话多，乱语，说个不停，行为紊乱，把家里的食物从窗户抛下，夜眠差，家属感难以管理，遂再次送其至我院住院治疗。门诊拟“双相情感障碍”收治入院。患者既往体健，无重大躯体疾病病史，无颅内感染、脑血管疾病、脑外伤等脑部疾病病史，病前无感染发热昏迷抽搐史，本次病程中无冲动伤人毁物及消极言行，有伤害别人倾向，大便便秘，小便尚可，生活尚能自理。个人史：胞5行4，母孕期及婴幼儿期成长正常，适龄上学，小学文化，学习成绩一般，未婚，发病年龄小，基本未工作。否认烟酒毒品等不良嗜好。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等重大躯体疾史，否认药物食物过敏史。家族史：阴性。体格检查：神清，体型微胖，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，神经系统检查未见明显阳性体征。辅助检查：血常规、生化无明显异常。肝炎八项无明显异常。甲功五项阴性。HIV+TP阴性。脑电检查报告：正常范围脑电地形图。肝胆胰脾彩超检查报告：脂肪肝，建议定期复查。心电图检查报告：正常范围心电图。普放检查报告：两肺纹理增强。CT检查报告：头颅CT平扫未见明显异常密度灶。精神检查：意识清晰，仪表不整洁，年貌相称，接触主动合作，对答切题，主动言语多，见医生护士或者病友主动打招呼（哎呀，老熟人啊，我又来了，你好你好），思维奔逸，意念飘忽，语速快，思维有跳跃性，有时乱语，未引出幻觉妄想，情感高涨，自我感觉愉悦，情绪不稳定，轻度易激惹，意志活动增强，行为活动多，好管闲事，注意力欠集中，记忆智能检查与患者年龄及文化相称，定向力全，无自知力。重要精神症状的描述或问答简录：问：叫什么名字啊？答：许医生，darling，你好啊，哈哈哈（见面主动打招呼，要拥抱）问：现在在哪？答：现在是在精神病医院，我老熟人了。问：现在是什么时间？答：中午（正确）。问：家里人怎么把你送到这里来了啊？答：我没有事，在家好好的啊。就是心情好啊。你们好啊（跟病友或者护士招手，打招呼）。问：你觉得你安全吗？答：安全啊，怎么不安全，我挺好啊。问：你觉得平时一个人在家的时候能够听到别人在跟你讲话吗？答：没有没有。哈哈哈哈。问：你觉得你脑子反应速度如何？答：我脑子反应很快，我很聪明。问：心情如何？答：你说呢？我心情很愉悦….问：做首诗给我看看？答：锄禾，锄禾日当午，汗滴禾下土，谁知盘中餐，粒粒皆辛苦。诊断及鉴别诊断:根据现行ICD-10诊断标准，诊断；双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。（一）诊断依据：病程标准：反复发作性病程30年，再发1周，缓解期生活能力正常。症状学标准：患者主要以情感高涨或低落为主要的临床相，病程中有躁狂或抑郁发作,一般多以情感高涨、易激惹，兴奋话多、活动多，行为鲁莽不计后果等躁狂表现住院为主，本次复发后出现话多，思维奔逸，情感高涨，情绪不稳定，行为活动多，注意力不集中、睡眠需求减少等躁狂表现。严重影响其正常生活，暂无幻觉妄想，符合目前诊断。严重程度标准：日常生活、交往能力受损明显。排除标准：无重大躯体疾病、脑器质性疾病及精神活性物质滥用、中毒等证据。（二）鉴别诊断:1.继发性心境障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍。与原发性心境障碍鉴别要点：①前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质使用史，体格检查有阳性体征，实验室检查有相应的指标改变；②前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍；③前者的症状与原发疾病病情的消长而波动，原发疾病好转，或有关药物停用后，情感症状相应好转或消失；④前者既往无心境障碍发作史，后者有类似的反复发作史。结合该患者检查和病史及体检，无器质性疾病及药物滥用等，故非继发性心境障碍2.精神分裂症：①心境障碍以心境高涨或低落为原发症状，精神病性症状为继发；精神分裂症以思维障碍为原发症状，而情感症状为继发；②心境障碍的思维情感行为是协调的，精神分裂症患者精神活动是不协调性的；③心境障碍是间歇性病程，间歇期基本正常；精神分裂症多为发作进展或持续性病程，缓解期残留有症状或人格改变；④心境障碍的精神病性症状多发生在躁狂抑郁的极期，纵向复习病史有助于鉴别。结合该患者病史，为发作性病程，间歇期能力尚可，主要为情感高涨，行为活动多，知情意基本协调，无幻觉妄想，故该诊断不考虑。结合此病例谈双相躁狂发作的治疗（治疗原则）①综合治疗原则：精神药物治疗、物理治疗、心理治疗、危机干预治疗等措施；②个体化治疗原则：根据患者性别、年龄、主要症状、躯体状况、首发或复发、既往治疗史等选择合适药物；③长期治疗原则：绝大多数双相障碍患者有多次反复发作，应坚持长期治疗原则；④心境稳定剂为基础的药物治疗；⑤联合用药原则：根据病情需要可及时联合用药；⑥定期检测血药浓度原则：碳酸锂治疗剂量和中毒剂量接近，丙戊酸钠血药浓度高引起胃肠道等不良反应。治疗三个期：①急性期治疗：控制症状、缩短病程，疗程一般为6-8周。②巩固期治疗：防止复燃，促进自知力恢复及社会功能恢复（3个月）③维持期治疗：防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量（暂无定论，过去的2年中，双相患者每年均有1次以上发作，主张长期药物维持治疗）。急性期治疗①双相躁狂治疗药物治疗主要包括经典的心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平）、第二代（非典型）抗精神病药（如喹硫平、奥氮平、氯氮平、阿立哌唑、齐拉西酮、利培酮等）。近年来，评价抗精神病药特别是非典型抗精神病药治疗躁狂发作疗效的研究越来越多，与经典心境稳定剂相比，抗精神病药治疗躁狂起效快，疗效强，且非典型抗精神病药的安全性更高。临床一般采用药物联合治疗以增加疗效及提高临床治愈率，即在急性期第二代抗精神病药物联合锂盐或者丙戊酸钠治疗较单一的心境稳定剂疗效更好。②对于严重兴奋、易激惹、攻击或伴有精神病性症状的急性躁狂患者可短期联合抗精神病药物，对伴有精神病性症状的躁狂需要较长时间联用抗精神病药物，抗精神药物剂量与患者病情严重程度及药物不良反应而定。③苯二氮卓类药物的使用：躁狂发作治疗早期常联用苯二氮卓类药物，以控制兴奋、激惹、攻击、失眠等症状。本例患者治疗情况该患者为难治性病例，难治性躁狂可选用氯氮平联合碳酸锂。该患者起病年龄早，病情多次反复发作，末次住院采用MECT治疗10次，联合碳酸锂及氯氮平治疗，病情控制。本次病情复发，正有加重倾向，家人及时送来，予碳酸锂渐加至1.0/日，氯氮平225mg/日，病情较前控制，饮食睡眠可，但发胖，后期根据病情，查血药浓度，调整碳酸锂剂量，必要时联合丙戊酸钠，减少氯氮平剂量，如住院时间较长，病情完全稳定，可考虑换阿立哌唑治疗。巩固治疗期及维持治疗期：大部分患者在门诊随访中进行，主要治疗联盟建立，患者可能反复要求减药等，小心谨慎评估病情。该患者风险评估及预后：1)精神科药物可能会对心血管系统，消化道系统，内分泌系统，血液系统等产生不良影响，出现药物副反应：如胃肠道副反应、锥体外系反应、直立性低血压、诱发癫痫、恶性综合症，粒细胞减少，心律失常，猝死，肝坏死，电解质紊乱等严重的药物副反应导致死亡。上述内容已告知家属，家属表示理解，并同意治疗，承担风险。2)患者目前情绪易激惹，防止在精神症状症状支配下出现冲动等意外行为。3）患者起病年龄小，病程长，服药依从性差，反复发作，未婚，家庭支持较差，社会功能受损明显，提示总体预后不良。谢谢！