危重病人肠内营养的安全管理

危重病人肠内营养的安全管理苏州大学附属第一院大外科王玉宇临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段•满足机体营养需求•改善营养状态，提高对治疗的耐受性•促进伤口愈合•增强免疫力，减少并发症•降低死亡率，缩短病程营养治疗在治疗措施中的地位在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良……），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正----黎介寿肠内营养还是肠外营养？Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：肠内营养的优点符合生理，易于消化吸收有利于改善门静脉系统循环有利于肠蠕动功能有利于肠道激素的分泌有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位有利于蛋白质合成有利于改善肝胆功能有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格低廉并发症少，操作简单，便于临床护理指南意见—管饲途径鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2~3周的患者；管饲时，患者头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生（C）接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管（C）施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养（B）非腹部手术患者，若需要接受大于2~3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径（C）肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）指南意见—输注泵对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（C）对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（A）血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵（A）对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（D）对输入肠内营养液“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（D）下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（D）肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）指南意见—重症患者建议成人重症患者实施早期肠内营养（EEN），不建议早期肠外营养（PN）（2C）或延迟肠内营养（EN）（2C）建议休克未纠正且血流动力学和组织灌注未达标应延迟肠内营养，一旦休克在补液和应用升压药物和/或强心药物后得以控制就应当开始小量肠内营养（2D）建议危及生命的缺氧、高碳酸血症和酸中毒尚未纠正时延迟肠内营养，但对于稳定的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者实施早期肠内营养（EEN）（2D）建议不要只因为同时应用神经肌肉阻滞剂而延迟肠内营养（2D）重症患者早期肠内营养欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南建议腹腔间隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养（2D）建议活动性上消化道出血患者延迟肠内营养，当出血停止且无再出血迹象时开始肠内营养（2D）不管是否通过肝脏支持策略也无论肝性脑病分级，当即刻危及生命的急性代谢紊乱控制后建议开始小量肠内营养（2D）建议成人重症患者胃残留量大于500ml/6h延迟胃肠营养（2D）建议成人重症患者实施早期肠内营养无需考虑肠鸣音，除非怀疑肠缺血或肠梗阻（2D）建议腹泻的成人重症患者实施早期肠内营养（2D）重症患者早期肠内营养欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南指南意见—重症患者危重病人营养支持指导意见（2006）中华医学会重症医学分会重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）重症病人的营养支持应充分到考虑受损器的耐受能力（E级）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30~45度（D级）经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（E级）只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（c级）指南意见—重症病人管饲喂养EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善首选EN包括经口与经鼻喂养（A级推荐）选择喂养途经的原则：满足肠内营养需求置管方式简单方便减少对患者的损害患者感觉舒适利于长期带管主要内容肠内营养常见并发症的原因及处理感染性并发症—吸入性肺炎胃肠道并发症—腹泻，恶心、呕吐，腹胀、胃潴留，便秘机械性并发症—管道堵塞代谢性并发症—高血糖/低血糖，电解质紊乱（高钠）肠内营养护理安全隐患的预防及处理感染并发症吸入性肺炎—最严重的并发症之一指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN3天以上,肺炎高达54%!鼻胃管胃造口空肠造鼻胃管鼻空肠管推注匀速吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成吸入性肺炎原因-误吸主要因素与病人情况相关：胃排空障碍、气管切开、机械通气、体位与肠内营养管相关：喂养管移位、营养管材质较硬、管道较粗，置管过浅与EN输注速度相关：推注或输注速度过快其它原因昏迷处理停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等误吸的预防与护理—推荐意见意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分‹9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物（鼻饲后吸痰时动作轻柔,吸痰管不宜插入过深）病情允许鼻饲时床头抬高30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，俯卧位时暂停鼻饲，护士的依从性）每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用《临床营养护理指南.肠内营养部分》中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012误吸的预防与护理—推荐意见选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后优先选择螺旋型鼻胃管降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h检查有无腹胀、返流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力《临床营养护理指南.肠内营养部分》中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012长期内镜外科手术胃管十二指肠空肠管胃造口十二指肠空肠空肠造口需要肠内营养支持短期经皮置管经口鼻途径选择管饲喂养预计时间4周胃肠造口术鼻胃肠管高度肺吸入风险高度肺吸入风险是否空场造口胃造口是否鼻肠管鼻胃管是否途径选择（误吸风险的评估）方式优点缺点鼻胃管（≤4周）无创简便经济刺激鼻咽部、形成溃疡、出血、易脱出、堵塞、返流鼻肠管（≤4周）减少呕吐、误吸半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长胃造口（≥4周）减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量价格昂贵患者不易接受三种EN给予的特点管道适应证禁忌证鼻胃管（≤4周）短期昏迷胃肠道功能基本正常频繁呕吐胃反流鼻肠管(≤4周)短期昏迷鼻胃管喂养有吸入危险胃功能异常而肠功能基本正常小肠运动障碍小肠吸收不良胃造口（≥4周）长期昏迷植物状态或痴呆神经性球麻痹机械通气依赖胃肠道机械梗阻腹水不可纠正的凝血障碍近期生命垂危三种EN适应症与禁忌症喂养管置入2周后管头反折拔出鼻胃管的断裂胃管—从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离多插入5～7cm（全长为50～60cm）比较容易确认胃内水泡音（《护理技术读本》）鼻空肠管经皮胃、空肠造口：经手术胃、空肠造口：置入胃腔7～10cm，插入深度10～20cm以往判定胃管的位置：单独使用听诊法准确率为84%回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%判定喂养管的深度最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认回抽消化液的颜色、体积及pH值判断管道的位置管道尖端的位置颜色体积pH值胃内多呈淡绿色、澄清无色或棕色20ml5.0肠内金黄色10ml7.0回抽液体的pH值可能受药物或营养液等因素影响国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnicadecoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)腹部平片↓金标准判定喂养管的深度空肠胃内空肠•患者一般情况：女性，71岁，脑梗死，入院后给与鼻饲饮食•问题发生经过：鼻饲牛奶时,自口、鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降•导致的结果：持续高热，气管插管呼吸机辅助呼吸•问题的关键：胃管置入深度过浅，为45cm病例胃肠道并发症—最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20%腹胀、便秘恶心、呕吐胃排空功能障碍—胃潴留胃肠道缺血、肠麻痹胃十二指肠周围炎症乳糖不耐受与肠内营养配方及选择相关气味难闻乳糖含量及比例高脂肪比例高渗透压高——胃潴留温度过低输注速度过快推注滴注失去控制预防选择合适的营养液控制速度、温度、浓度对症处理•浓度-从低到高•容量-从少到多：由500ml/d1000~1500ml/d•速度-从慢到快：由20~50ml/h80~100ml/h胃肠道有适应与耐受的过程营养液输注原则定义模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便—BlissDZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%目前：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%腹泻原因肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压原因与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加高渗液致肠道血流不足与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗乳糖被细菌分解——有机酸与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除营养液温度过低，推注或输注速度过快低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人营养液污染患者因素糖尿病营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L→肠水肿?肠萎缩?胃肠道缺血、肠麻痹其它因素感染发热抗生素菌群失调病情及药物副作用原因胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食—输注系统在24h时可达105cfu/ml近来研究发现，病人在行EN时，如避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换EN输注系统，即使使用开放式