危重病人营养

危重病人的营养王会青营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。19年前被切除了全部小肠和部分结肠，被称为“无肠女”----周绮思19年来，她全靠人工静脉营养维持生命。她可以不进食任何食物，但和正常人一样吃饭，过“嘴瘾”而已。她笑称自己是：酒肉穿肚过，什么都不留。蔡惟，周绮思依靠人工静脉营养孕育的女儿。除了蔡惟，到目前为止，世界医学界还没有靠人工全静脉营养生存的人孕育孩子的报道。黎介寿：“为了填补祖国医学事业的空白，再坚固的堡垒也要攻下来。”“看准了学科发展的方向，就要有一根肠子通到底的韧劲。”“创新的道路难免有沟沟坎坎，就算担再大的责任、付出再大的牺牲，也值。”黎鳌、黎介寿、黎磊石3兄弟同为中国工程院院士。大哥黎鳌是我国烧伤病学的创始人，1999年病故；二哥黎介寿是我国肠外瘘治疗、临床营养支持学的奠基人；弟弟黎磊石是我国现代肾脏病学的权威，他们三兄弟分别在各自的研究领域独占鳌头。一门3院士，黎氏谱传奇。兄弟院士哥哥黎介寿（左）与弟弟黎磊石兄弟院士黎氏双杰(图)临床营养的重要性营养是疾病恢复的基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质营养状况和免疫力有密切关系各种营养底物参与人体代谢的每一个环节能量代谢终止，生命就会结束某些营养物质可改善病理代谢状态概念营养（nutrition）是机体生长、组织修复、增强抵抗力，维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生命活动的能量来源，是病人得以康复不可缺少的条件。病因危重病人营养和代谢失衡的原因：1、摄入减少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。2、代谢紊乱。创伤、感染、应激、内分泌失调等因素，使分解代谢大于合成代谢。危重病人发生营养和代谢失衡后，如果不给予及时纠正，影响组织修复、降低身体抵抗力，进而影响重要脏器功能。所以，营养支持对各种危重病人来说是至关重要的。营养物质一、正常成人营养物质和能量代谢㈠营养物质的构成和作用糖—供给能量和构成组织细胞的基本成分。脂类—脂肪和类脂的总称，生理功能氧化供能和构成生物膜。蛋白质—构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新和修复。蛋白质的最低生理需要量为：35～40克/日。维生素每日需要量mg/d水溶性维生素B125维生素B225维生素PP200泛酸50维生素B650叶酸2.5维生素B125维生素C1000脂溶性维生素A5维生素D0.4维生素E0.1维生素K10无机盐需要量常量元素mg/(kg.d)钠69～82钾117～156钙8.0镁7.3～8.7氯106～147磷19～31微量元素mg/d锌10～20铜0.5～2铬0.02硒0.07～0.15锰2.0～2.5铁25危重病人各种维生素的需要量危重病人无机盐的需要量㈡能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。机体的能量平衡是指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡。1、能量消耗的有关概念：基础能量消耗（BEE）：在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。静息能量消耗（REE）：餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，比BEE高10％左右。代谢能量消耗（MEE）：即重危病人静息能量消耗，因这类病人不可能达到真正的静息状态。总能量消耗（TEE）：是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。2、能量代谢的测定与推算⑴能量代谢的测定⑵能量消耗的推算临床上可根据病人的身高、体重、年龄、性别等数据，按照经验公式推算BEE。较常用的是Harris-Benedict公式：BEE（男性）＝66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）＝65.51+9.563W+1.85H-4.676A式中W=体重(kg)；H=身高(cm)；A=年龄(岁)。3、能量摄入和氮平衡能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用。能量摄入不足，尽管给与足量蛋白质，仍将出现负氮平衡。由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。全天非蛋白能量需要量大约是在MEE的基础上再加15％MEE。二、营养评定所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面的估价。（一）静态营养评定1、躯体方面⑴脂肪存储量的测定：三头肌皮肤折褶厚度（TSF）。成人平均理想值为：男：12.3mm；女：16.5mm。⑵骨骼肌量的测定：①上臂肌肉周径（MAMC）：又称臂肌围。臂肌围（cm）＝臂围径(cm)－TSF(mm)＊0.314理想值：男性24.8cm，女性21.0cm。②肌酐／高度指数（CHI）：正常成人为：1.09，营养不良时为0.5。2、反映内脏蛋白代谢的指标：⑴血清蛋白质①血清白蛋白（ALB）②转铁蛋白（TEN）③视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）⑵免疫功能测定：①迟发型皮肤超敏反应（DHT）②总淋巴细胞计数（TLC）③补体水平测定（二）动态营养评定1、体重理想体重百分率＝实测体重／理想体重＊100％2、氮平衡比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡测定。摄入氮量(g/d)＝输入营养液含氮量(g/L)＊输入营养液量(L/d)24小时排出氮量＝24小时尿素氮(g)+1~2(g)（粪、汗）+2(g)（其他尿氮）氮平衡＝摄入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3]3、电解质平衡（三）营养不良的诊断1、蛋白质营养不良（恶性营养不良）：2、蛋白质－能量营养不良（消瘦）：3、混合型营养不良：多脏器功能受损，感染与并发症的发生率高。中国营养支持途径大约可分为四个阶段，每10年改变一次：20世纪70年代，“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”20世纪80年代，“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”当前，“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内、肠外营养联合应用”参考文献：黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径.肠外与肠内营养,2003,10(3):129-130.26肠内外营养的发展80年代对肠功能的再认识---进一步促进EN发展2000年，美国接受EN与PN的人数比例为10：1，欧洲为2.5：1，中国为1：201目前，EN：PN：国外由2：8转变为8：2——转变观念，加深认识，首选EN参考文献：肖方，甘钦.肠内营养的发展及临床并发症。中国药房，2005，16（3）：230-231.27肠内外营养的发展肠内营养nutrition,EN肠内营养或经肠内营养（enternalnutrition,EN)基本概念：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。EN的优点：①营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节；②改善、维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，能有效的防止应激性溃疡和肠道细菌移位的作用；③在同样能量和氮摄取条件下，EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。④EN技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。⑤EN营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用。一、肠内营养制剂的某些特性（一）肠内营养素的成分1、蛋白质2、碳水化合物－是主要的能量来源3、脂肪—可提供高能量，有利于脂溶性维生素吸收和补充必须脂肪酸。4、维生素和矿物质5、水（二）残渣目前配方多为低渣或无渣（三）渗摩尔浓度二、肠内营养配方的种类及选择（一）肠内营养配方的种类1、要素饮食（elementaldiet)：是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。⑴要素饮食的特点：①由氨基酸提供氮源；②由水解蛋白提供氮源；③由完全蛋白提供氮源。⑵要素饮食的用法：2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。一般选择牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎搅匀。3、混合奶：（二）肠内营养配方的选择：牛奶豆浆鸡蛋白糖奶膏植物油1000ml1000ml160mg150mg50g15g三、肠内营养的输入途径与投给方式：（一）胃肠营养的输入途径•经鼻胃管途径：优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。•经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。缺点要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。•经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。•经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。EN的优点全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；减少术后并发症经济又安全。对胃肠动力的影响延缓胃排空增加大便重量刺激肠蠕动减少大便平均通过时间（二）肠内营养的投给方式1、一次性投给：200－300ml/次，6－8次/d。缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。2、间歇重力滴注：250－500ml/次，速率为10ml/min，每次30－60分钟，4－6次/d。3、连续输注：用喂养泵12－24小时持续输注。目前对于危重病人多主张采用此种方式。四、危重病人的肠内营养支持绝大多数危重病人的肠道功能障碍并不是源自肠道病变本身，常常由于其他脏器的功能障碍所累及，如急性应激性溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、肠梗阻、腹泻和肠道细菌易位等。后果：一方面影响营养摄入，另一方面参与或加重机体的应激反应，导致SIRS，进一步致MODS。㈠危重病人肠内营养的注意事项应首先维持呼吸循环功能。㈡肠内营养的途径和输注方式鼻肠管饲是危重病人最常选的途径。㈢不同危重病人肠内营养配方的特点1、肝功能衰竭配方：支链氨基酸为主。2、肝功能衰竭配方：减少含氮成分和钠水潴留。3、应激反应配方：增加支链氨基酸特别是亮氨酸的用量。4、呼吸功能衰竭配方：尽早应用高糖和高脂肪营养配方。5、增强免疫配方。五、肠内营养的并发症1、机械性并发症插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期间对食道、胃肠粘膜的刺激。2、感染性并发症肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎。3、胃肠道并发症⑴恶心、呕吐、胃潴留。⑵返流、误吸。⑶腹胀、痉挛腹痛。⑷腹泻。⑸便秘。4、代谢性并发症若营养剂配方和应用得当，并发症少。完全肠外营养totalparenternaInutrition,TPN通过静脉途径补充营养病人已经存在营养不良病人有发生营养不良风险病人不适合肠内营养19307060504080肠外营养发展的里程碑脂肪乳系统葡萄糖系统氨基酸1961年Wretlind安全的脂肪乳剂1937年RobertElman氨基酸＋葡萄糖1968年StanleyDudrick中央静脉插管肠外中央和外周静脉输入•静脉切开插管•胸前隧道Port•经外周中央静脉插管（PICC）肠外营养途径PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压：葡萄糖—5mOsm/g氨基酸—10mOsm/g电解质—1mOsm/mEq葡萄糖150g/L氨基酸50g/L=1400mOsm/L电解质150mEq/LPPN可以耐受900mOsm/L渗透压肠外营养的适应症肠外营养并发症肠外营养价格高配置费用管道器材费用输液泵费用实验室监测费用并发症处理费用完全肠外营养（totalparenternalnutrition,TPN)是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。一、完全肠外营养的分类中心静脉营养分为周围静脉营养㈠中心静脉营养优点：管径粗、流速快、血流量大、输入的液