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营养支持危重病人的人体组成FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌内脏蛋白骨骼血浆蛋白氮平衡TLC血浆蛋白血浆蛋白半衰期白蛋白转铁蛋白前白蛋白纤维结合素视黄醇结合蛋白8天2天20小时21天12小时人体组成第一节基本概念一、正常成人营养物质和能量代谢1.糖的分类（1）单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖；（2）寡糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖；（3）多糖：淀粉、糖元、膳食纤维。（一）糖代谢（一）糖代谢2.糖分解代谢途径：1g＝4kcal（1）无氧酵解：2ATP/1g糖；（2）有氧氧化：38ATP/1g糖；（3）磷酸戊糖途径；（4）糖醛酸代谢。（一）糖代谢3.糖异生的意义：(1)维持血糖浓度，保证只能利用葡萄糖能量的组织代谢；(2)防止乳酸性酸中毒；(3)是氨基酸代谢的主要途径之一。糖异生及时外源补充氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗糖是最主要的能源,储备却很少4.糖的功能（1）供给能量：占人体所需能量55-75%；(2)抗酮体效应、节省蛋白质效应。（一）糖代谢5.糖的储备（1）肝糖元：约200克，分解成葡萄糖，供全身利用；（2）肌糖元：约300克，分解成乳酸或CO2和H2O，只供肌组织利用；（3）乳酸循环（Cori循环）。（一）糖代谢肌糖元葡萄糖肝糖元血乳酸（一）糖代谢6.血糖调节激素（1）胰岛素：①促进葡萄糖进入细胞内；②加速葡萄糖有氧氧化；③加速糖元合成；④抑制糖异生；⑤促进葡萄糖利用。（一）糖代谢（2）胰高血糖素：血糖升高；（3）糖皮质激素：血糖升高，肝糖元增加；（4）肾上腺素：应激状态下使血糖、乳酸水平升高。（一）糖代谢7.糖的需要量（1）国外建议每天摄入糖4-5g/kg，供能相当于总热50%；（2）我国膳食以谷物为主，一般糖供热占55-75%。（一）糖代谢血糖的来源和去路肠内摄入肠外输入肝糖原分解（肝糖原总量85克）糖异生（乳酸、甘油、氨基酸）外源性内源性血糖CO2+H2O+能量合成肝糖原、肌糖原85克350克转变为脂肪（脂肪组织、肝）贮存尿糖氧化供能1.脂类的分类与功能（1）脂肪：三脂肪酸甘油酯（甘油三酯）；（2）类脂：胆固醇：合成胆汁酸、类固醇激素；磷酯：甘油磷酯、鞘脂及鞘磷；糖脂：参与细胞识别及信息传递。（二）脂肪代谢2.脂肪的合成代谢（1）原料：3分子脂肪酸+1分子丙三醇（甘油）→三酯肪酸甘油（甘油三酯）；（2）场所：主要在肝，其次为脂肪级织，小肠。（二）脂肪代谢3.脂肪酸分类（1）按碳原子数目：短链、中链、长链；（2）按是否含不饱和链：①饱和：动物脂肪；②不饱和：植物脂肪；（3）体内是否能合成：①必需；②非必需。（二）脂肪代谢4.脂肪的分解代谢脂肪酶（1）脂肪动员：甘油三脂脂肪酸+甘油；（2）脂肪酸的β氧化：FFA→H2O+CO2+ATP，线粒体内进行。（二）脂肪代谢5.脂肪酸的分解代谢（1）酮体：肝内生成，肝外利用；（2）意义:①肝输出能源的一种形式；②通过血脑屏障和肌毛细血管壁,是饥饿时脑、肌肉的供能物质；③生成过多,利用不足出现酮症。（二）脂肪代谢1.蛋白质的生理功能：（1）构成细胞、组织的基本结构,维持细胞、组织的生长、更新、修复；（2）与生命形式相关,经酶、激素、细胞结构、信使、抗体等形式发挥作用；（3）氧化供能4.1kcal/g。（三）蛋白质代谢2.蛋白质的合成（1）必须提供足够的氨基酸、胰岛素、生长激素：正常时氨基酸0.8-1.0g/kg·d(N0.15g/kg·d)应激创伤增加,1.2-1.5g/kg·d(N0.2-0.25g/kg·d)（2）有足够的热量、合适的热氮比：N:Npcal=1g:150(-200)kcal.（三）蛋白质代谢3.蛋白质分解（1）饥饿（禁食），应激状态蛋白质分解、糖元异生；（2）激素：胰高血糖素、皮原激素、肾上腺素；（3）细胞因子：白细胞介素1.6(IL-1、IL-6)、肿瘤坏死因子（TNF）。（三）蛋白质代谢4.氮平衡氮的总平衡：入氮量=排氮量氮的正常平衡：入氮量排氮量氮的负平衡：入氮量排氮量蛋白质供应不足、危重、消耗病人（三）蛋白质代谢5.氨基酸分类（按来源）（1）必需氨基酸：亮、异亮、缬、苯丙、蛋、苏、色、赖氨酸，肝脏分解；（2）非必需氨基酸：10-12种；（3）条件心需氨基酸：精、组、酪、半胱氮酸、谷氨酰胺。（三）蛋白质代谢6.谷氨酰胺（GLn）的分布与代谢（1）分布：体内含量最丰富的氨基酸（2）代谢：谷氨酰胺（肠道、肾）GLn酶GLn合成酶（肌肉、肺）谷氨酸+NH3+ATPH++NH4+（三）蛋白质代谢7.GLn功能（1）利用氮与易代谢氮的运载体，作为合成其他含氮化合物的前体；（2）在肌肉，调节蛋白质合成和蛋白质分解；（3）在肾脏，是NH3形成的底物，维持体内酸碱平衡；（三）蛋白质代谢（4）在肝脏，是肝糖元和尿素形成的重要底物；（5）在小肠，是小肠粘膜细胞和其他增殖迅速细胞重要的燃料底物；（6）参与抗氧化剂谷胱甘肽的形成。（三）蛋白质代谢蛋白质糖脂肪糖原葡萄糖磷酸丙糖丙酮酸乙酰辅酶A甘油脂肪酸乳酸酮体草酰乙酸柠檬酸延白诗酸琥珀酰CoAα酮戊二酸成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA氨基酸α-酮酸NH3鸟氨酸循环尿素NH2C＝ＯNH2CO2+H2O+ATP三羧酸循环柠檬酸循环+ß氧化+能量消耗相关概念：1.食物特殊动力作用（SDA）；2.基础能量消耗（BEE）；3.静息能量消耗（REE）；4.活动能量消耗（AME）；5.总能量消耗（TEE）；6.代谢能量消耗（MEE）。（四）能量代谢第一节基本概念二、营养评定基本概念---营养评定（一）静态营养评定1.躯体方面：（1）脂肪存储量测定；（2）骨骼肌量测定：①上臂肌肉周径；②肌酐/身高指数。基本概念---营养评定2.反映内脏蛋白代谢的指标（1）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、视黄醇结合蛋白；（2）免疫功能测定：①迟发型皮肤超敏反应；②总淋巴细胞计数；③补体水平测定。基本概念---营养评定（二）动态营养评定1.体重2.氮平衡氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g3.电解质平衡（三）营养不良的诊断1.恶性营养不良（kwashiorkor-like)2.消瘦型营养不良（marasmus)3.混合型营养不良（MarasmicKwashiorkor)基本概念---营养评定饥饿的代谢变化能量消耗减少糖异生，节省蛋白质脑：酮体代替葡萄糖消耗存脂供能应激的代谢反应代谢率增高糖异生，蛋白质消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加强基本概念---营养评定一、肠内营养支持具有下述优点:1.有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节；2.防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑；3.同样治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN；第二节肠内营养支持第二节肠内营养支持4.对技术设备和无菌要求较低,费用低廉；5.营养肠道本身。二、肠内营养支持的重要性1.肠道有重要的免疫功能（GALT）；2.肠粘膜屏障功能的完整；3.强调术后、创伤后早期肠内营养；4.只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症。第二节肠内营养支持三、二十年来肠内营养的进步1.管饲（tubefeeding）：已有100多年历史，但现代肠内营养比静脉营养更年轻；2.营养管：材料、直径、长度、重垂；3.喂养泵；4.营养制剂；5.置管方法。第二节肠内营养支持空肠置管鼻肠管4~6周术中床边插鼻肠管胃镜置管空肠造瘘4~6周术中（NCJ）PEGJX线下直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘腹腔镜空肠造瘘等待通过幽门透视下置管（放射科、床边C臂）床边盲插第三节完全胃肠外静脉营养支持一、TPN的适应症1、肠瘘；2、肠梗阻；3、短肠综合症；4、腹腔及腹膜后的化脓感染；5、炎性肠道疾病；第三节完全胃肠外静脉营养支持6、复合伤、多发性的创伤、大型手术后,烧伤；7、营养不良病人的术前准备及术后持；8、恶性肿瘤病人化疗、放疗有严重胃肠道反应；9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁；第三节完全胃肠外静脉营养支持10、肝、肾功能衰竭；11、应用呼吸机的病人；12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎；13、不能进食、剧吐、同时伴有MOF的病人。第三节完全胃肠外静脉营养支持二、代谢支持应用原则：1.营养物由糖、脂肪、氨基酸混合组成；2.减少糖负荷，40％的非蛋白能量由脂肪提供；3.每日蛋白质供量增至2～3g/kg；4.每日非蛋白能量为146J/kg,热：氮比不超过418J：1g。第三节完全胃肠外静脉营养支持三、静脉输注氨基酸最适利用条件1.同时输注热量，热：氮＝200kcal:1g；2.同时输注糖类，糖：氮＝20：1；3.充分的总氮量；4.含有全部必须氨基酸和一定量非必须aa；5.同时输注钾；6.钠：钾＝2～3：1。三大营养：１.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g；2.葡萄糖(nonproteincalories,NPC)非蛋白质热卡3.脂肪乳剂三小营养：1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷；2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种；3.维生素：水溶性9种，脂溶性4种。病人例数死亡率死亡时间死亡率死亡时间多中心有安慰剂对照的随机试验GH剂量：＜60kg,16u/d;＞60kg,24u/d；最长21d欧洲28061/139（44%）2w26/141(18%)均匀分布芬兰2422w均匀分布ICUGH组对照组结论：1.危重病人不再推荐GH应用,康复期可用较小剂量；2.GH可继续用于替代治疗。生长激素（GH）第三节完全胃肠外静脉营养支持四、TPN的并发症（一）代谢性并发症：1.低血糖症；2.高渗性非酮症昏迷；3.其他：电解质紊乱，酸碱失衡等；第三节完全胃肠外静脉营养支持(二）感染性并发症；（三）中心导管并发症；（四）其他：肝功能不全，肠粘膜损伤等。思考题1.营养的评定方法有哪些？2.EN的优缺点有哪些？3.EN的并发症有哪些？4.TPN的分类？5.危重病人TPN的支持策略、注意事项、并发症的防治？