危重病人营养支持

危重病人的营养支持nutritivesupportofcriticalpatient宁夏医科大总医院ICU丁欢主要涉及内容•创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变•危重病人临床营养支持的目的•病人营养状态的评定•营养支持的时机、途径、方法•危重病人营养支持应掌握的原则•肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）•肠内营养支持（enteralnutrition,EN）•危重病人营养支持的监测能量机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反应维持体温、传递神经冲动来源：1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)代谢率变化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常烧伤面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食创伤或感染后外科病人的能量需要变化二十世纪医学的重要成就•营养支持•抗生素•输血技术•重症监护与支持•麻醉技术•免疫调控•体外循环fromSabistonTextbookofSurgery创伤/感染神经内分泌改变皮质激素↑肾上腺素↑胰高糖素↑能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降胰岛素创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系儿茶酚胺↑胰岛素抵抗各种手术后的氮丢失乳腺癌手术腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔感染迷走神经切断及幽门成形术胃次全切除术粗隆下截骨术胆囊切除术（复杂）溃疡病穿孔修补术（感染）全胃切除术平均氮丢失(g)151849546575114136175时限（天）1012101055101010营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的结果医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复危重病人营养支持目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应•调节免疫功能，增强机体抗病能力•影响疾病的发展与转归营养支持与ICU预后•MICU调查：N＝138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。RobinsonL,etal.CCM.2004;32:350.MICU调查：N＝200,有计划的营养支持管理，明显缩短了机械通气时间。BarrL,etal.Chest.2004；125：1445－571.病史营养不良的原因2.静态指标－－人体测量指标体重(kg)=×100％体重实测体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况90无营养不良80~90轻度营养不良60~80中度营养不良60重度营养不良营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（㎡）20-25：正常30：肥胖18-20：可能营养不良18：营养不良男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大BMI20，临床转归不佳老年人BMI22即可提示营养不良三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF肌酐/身高指数(CHI)从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（%）=24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)（由标准量表查得）营养不良的筛查和评价血浆蛋白测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。营养不良的筛查和评价免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率动态评定－－氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮营养不良的筛查和评价表营养指标的正常值和营养不良时的数值检查项目正常值营养不良轻度中度重度三头肌皮皱厚度男10mm40%—50%*30%—39%*30%*女13mm上臂中部肌周长男20.2cm40%—50%*30%—39%*30%*女18.6cm肌酐/身高指数160%—80%*40%—59%*40%*白蛋白35g/L28—34g/L21—27g/L21g/L转铁蛋白2.5—2.0g/L1.8—2.0g/L1.6—1.8g/L1.6g/L淋巴细胞总数20001200—2000900—1200900免疫皮肤实验+++氮平衡测试±1g5—10g10—15g15g*营养不良的筛查和评价经验性估计：轻度应激：20～30kcal/天；中度应激：30～40kcal/天；重度应激：40～50kcal/天；特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：60～80kcal/天。Harris-Benedict预计公式：静息能量代谢REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄危重病人能量需求的评估间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。危重病人能量补充原则——“允许性”低热卡•应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在20～25kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。•补充代谢需要的底物，•避免加重应激状态下的代谢紊乱•避免营养支持相关的并发症，如高血糖、•高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；6、胆道梗阻解除。营养支持途径与选择原则•通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）为主要的营养供给方式•TPNPN+ENTEN肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）•Totalparenteralnutrition,TPN•Partialparenteralnutrition,PPN•应用指征TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）•不宜给予肠外营养支持的情况：•①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；•②严重肝功能衰竭，肝性脑病；•③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；•④严重高血糖尚未控制。碳水化合物种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、功能:提供能量;构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；需求:最低需要量100克/天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)肠外营养支持——主要营养素及其应用原则1肠外营养支持——主要营养素及其应用原则1•重症病人营养支持的重要策略：•葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，•强化胰岛素治疗控制血糖水平。脂肪组成:大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。功能:1.浓缩的能源;2.构成机体组织；3.必需脂肪酸的来源;4.促进脂溶性维生素的吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃的排空).需求:1.占总能量的30%～50%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总能量的3%肠外营养支持——主要营养素及其应用原则2细胞膜肠外营养支持——主要营养素及其应用原则2•常用类型：•长链脂肪乳剂（LCT）•中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）。•10％，20％，30％。每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）。•危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d肠外营养支持——主要营养素及其应用原则2脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。•氨基酸/蛋白质肠外营养的核心。–目的：提供氮源，合成蛋白质。–输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。–组成：结晶L-氨基酸。–含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：1～1：3。肠外营养支持——主要营养素及其应用原则3肠外营养支持——主要营养素及其应用原则3•细胞内氨基酸的平衡•支链氨基酸（BCAA）•BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。•精氨酸•能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液增加精氨酸的含量达2%，将有利于增加病人的免疫功能。肠外营养支持——主要营养素及其应用原则3谷氨酰胺利于蛋白质合成改善免疫功能是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物组织特殊营养非蛋白能量/氮的比值•NPC:N比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.•建议标准:NPC:N=150:1肠外营养支持——主要营养素及其应用原则3矿物质,微量元素包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整肠外营养支持——主要营养素及其应用原则4电解质–钾和磷是细胞内的主要离子，每4180kj（1000kcal）营养液中应加入钾50mmol、磷8.33～13.9mmol。–钠是细胞外液主要的阳离子，每日需125～150mmol（9~11g/d）。–氯离子的输入量与钠相当。–镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需镁7.5～10mmol。–钙是骨骼的构成物。每日应输入钙2～5mmol。肠外营养支持途径与选择原则1.外周静脉①贵要静脉②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小2.经外周中心静脉插管（PICC）①浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高②PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。3.中心静脉－锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉－输注高浓度和大剂量液体－减少反复静脉穿刺的痛苦－需要熟练的置管技术，严格的无菌条件－气胸、导管败血症等并发症危重病人营养液的配制及用法1热量：25-30Kcal/kg.d葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:502氮量：0.2-0.24g/kg.dN/C=1:100-150(术后早期1:120)3电解质4维生素5微量元素TNA配制的步骤为：1将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。2将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。5最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。危重病人营养液的配制及用法1将安达美®及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内。2将磷酸盐格利福斯®加入葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中）4用维他利匹特®溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特®内。5将含有复合维生素的英脱利匹特®加入袋中。6用轻摇的方法混匀袋中内容物。1液中葡萄糖的浓度应＜25%；2钠、钾离子的总量应＜150mmol/L，钙与镁离子应＜4mmol/L；3TNA液的pH值应＞5.0；4应含有足量的氨基酸；5不加入其他药物；6保存在4℃～25℃，并要求在24～48h内输