危重病人评估和护理

2012.08.30危重病人的评估和护理学习内容三个知道与六个具备快速评估与系统评估分析与护理什么是危重症？什么是重症监护室（ICU）？三“集中”集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员什么是重症护理？重症护理为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理有效获取知识的能力扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力突出的应变能力情绪的调节与自控能力护士需要具备哪些素质？结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察重症监护理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估”“动态评估”危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估：气道呼吸循环神经损伤全身检查观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min快速评估——生命体征舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低休克指数•休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常•0.5为正常•＝1为轻度休克，失血20％－30％•1为休克•1.5为严重休克，失血30％－50％•2为重度休克，失血50%快速评估——SpO2第5生命体征•原理：是通过血氧监测探头利用红外线测定•末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2•正常值：90-100%。•监测的意义:反应患者氧合以及心率情况。•SpO2监测的影响因素:•1、体温因素:低体温致SpO2降低。•2、低血压肢端末梢循环不良。•3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低•4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。•5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估——血糖更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，开始都应严格控制血糖，快速评估——血糖•正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖11.1mmol/L•警惕二种危象：–低血糖危象•血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）–高血糖危象•酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）•高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估：气道呼吸循环神经损伤全身检查系统评估——气道评估•打鼾•喘鸣•吸气性呼吸困难•呼气性呼吸困难•辅助呼吸肌运动系统评估——呼吸评估•评估方法•——床旁观察评估•——仪器分析评估•床旁观察内容:–呼吸运动–呼吸频率–呼吸节律–呼吸音•异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。•异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声呼吸评估——观察评估呼吸评估——仪器分析评估•血气监测指标•1.（1）PaO280～100mmHg•（2）SaO2953%•2.PaCO235～45mmHg•3.PH7.35～7.45•4.HCO3-,AB=SB，243mmol/L•5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；系统评估——循环评估•血压•中心静脉压•周围循环评估•失血量的评估•快速而有效的判读血压：•桡动脉—SBP﹥80mmHg•股动脉—SBP﹥70mmHg•颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的测量中心静脉压（CVP）•目的：•1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致•2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是•肾功能不全所致•3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(CVP)••正常值：5-12cmH2O•CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血•容量不足（使用扩血管药物CVP）•CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或•血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血•管升压药CVP）中心静脉压CVP)AddYourText毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差周围循环评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml•判断有无活动性出血•温度——引流管内液体温热•性质——鲜红色、血性•量——每小时﹥100ml•伤口敷料——有无渗血渗液•引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断•不要忘记隐蔽性•出血的评估系统评估——神经功能•瞳孔•意识清醒程度神经功能评估——瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大瞳孔•瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤瞳孔双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱•意识是大脑功能活动的综合表现•正常人意识清楚……正常人凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识意识障碍•嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。•意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。•昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。•昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍意识障碍•浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。•中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。•深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。Glasgow昏迷分级法•反应记分反应记分反应记分••睁眼反应语言反应运动反应•自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6•呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5•刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4•无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3•无反应1刺痛时肢体伸直2•无反应1•全身检查表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠面容•病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。•贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，常见于各种类型血液病病人皮肤与黏膜•皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。•如贫血病人，其口唇、结膜苍白；•肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、甲床等部位发绀；•发热病人皮肤潮红湿热；•严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；•心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；•肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。皮肤与黏膜•皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；•皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；•皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。呕吐物•(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。•(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见•脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；•反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，•发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且•呕吐后可缓解不适感。•(3)性状：幽门梗阻—宿食；•高位小肠梗阻者—伴胆汁；•消化道出血者—咖啡样或血性••(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物•(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；•咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；•黄绿色—胆汁反流入胃；•暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。•(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；•含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；•肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。•(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；•喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；•呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。案例一•患者，男性，78岁。因与人争吵后出现头痛，心悸由轮椅推入院。既往有高血压病史20年，血压最高达190/100mmHg。护理查体：T：36.5OC、P：106bpm、R：20bpm、BP：240/125mmHg。心电图示：偶发房性早搏。•1、病人诊断是什么？诊断的依据？•2、护士应如何接诊及处置此类患者？案例一•1、高血压危象。病史、症状、血压值。•2、（1）评估急救情况：呼吸困难、肢体运动障碍、头痛、呕吐、强直等。•（2）绝对卧床休息，抬高床头30O，氧气吸入。•（3）心电监护，建立静脉通道（留置针）。•（4）输液泵严格控制硝普钠泵入速度，根据血压变化随时调整。•（5）有抽搐、躁动不安者，遵医嘱使用镇静剂，注意安全防护，咬伤、坠床等。•（6）保持病房安静，避免各种刺激。•（7）密切观察病情动态变化。案例二•患者，男性，78岁。反复咳喘9年加重1周平车推入院，查体：T：37.5OC、P：100bpm、R：22bpm、BP：140/95mmHg。嗜睡，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音弱，双肺底可闻及湿罗音。辅助检查：入科后急查血气分析示：PH7.2、PCO270mmHg、PO260mmHg、HCO3-34.9mmol/L、SaO290%；血常规示白细胞总数7.1x109/L、中性粒细胞82.9%。心电图示：窦性心律，房性早搏。•1.该患者的诊断是什么？•2.护理要点是什么？案例二•1、COPD急性加重期。病史、查体、血气分析、血常规。•2、（1）保持呼吸道通畅。•（2）舒适卧位。•（3）正确吸氧。•（4）做好机械通气准备。•（5）观察生命体征变化，正确治疗，辅助检查。•（6）基础护理。案例三•患者，女性，65岁。因突发呕血、解柏油样便伴头昏、乏力2小时由120救护车急送入院。患者于当日凌晨3点时突感头昏