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危重病人早期识别与评估◇病人病情急：危在旦夕？危在分秒！◇家属心情急：心急如焚◇医护反应急：分秒必争◇抢救过程急：生死时速◇治疗转归急：生死立现◇纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！◇医护人员：如履薄冰，如临深渊！危重病人-----急急急？？主要内容1、危重病护理观念和目标2、快速早期识别危重病人？3、如何评估？目标对有潜在的、可逆的危重症患者提供护理对需要密切观察和/或普通病房不能实施的特殊治疗的患者提供护理为潜在或明确器官衰竭的患者提供护理减少危重症患者可避免的发病率和死亡率观念早期进行危重病护理的技术干预可以阻止病情进一步恶化持续对危重病患者进行随访，可以预防患者再次转回ICU危重病护理观念和目标观念目标患者病情恶化的早期干预证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变——升高或降低＞20mmHg新的心率改变——＜45次／min或＞125次／min心电监护上的ECG节律改变呼吸频率＜10次／min或＞30次／min患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状态发生改变新的病情危重的实验室指标善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生护士的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关系ICU护士必须具备的能力做到“五勤”——勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录优质的危重病护理•能够通过密切观察和监测，对获得信息进行技巧性分析预防紧急情况的出现•能够对将要发生的问题早期识别和干预阻止部分紧急情况的发生•能够早期识别威胁生命的体征避免潜在的威胁生命的事件发生预防紧急情况的出现阻止部分紧急情况的发生避免潜在的威胁生命的事件发生主要内容1、危重病护理观念和目标2、快速早期识别危重病人？3、如何评估？突然的病情变化◇您遇到过吗？◇突然变化还是突然发现？◇发现抢救及时护理得当---病人可能转危为安反之---可发生生命危险◇因此危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗！◇为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了依据早期识别的重要性◇危重病情正确的识别与判断是临床护理首要工作◇护士应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中危程度◇对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷◇国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫，及时挽救生命正确识别危重病人的重要性正确识别危重病人◇大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克◇另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，应加深认识识别危重症—临床表现＋评分致命—七大生命指征◇呼吸：急促40次/分；不能说话◇血压：低血压◇体温：不升（35℃）或超高热（40.5℃）◇意识：昏迷、谵妄、抽搐◇心率：40次/分或140次/分◇尿量：0.5ml/kg/h◇SatO2:90%,FiO235%时判断危重病的指征◇意识障碍及精神症状◇呼吸异常◇休克◇抽搐◇腹胀◇脑干征兆—眩晕◇血液病危象◇烦躁不安与呻吟不息◇序贯性脏器功能衰竭◇其他：生化检查┅意识障碍◇诊断学:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷◇国外:意识水平下降、意识混乱意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人意识障碍◇有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现◇原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致病因◇大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高◇颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓◇胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰◇腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病◇全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱，药物或戒断、酒精或戒断任何病人出现意识障碍，提示病情危重呼吸——敏感的生命指征◇由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征◇肺是全身最大的静脉滤器◇2/3危重病人有呼吸异常呼吸异常◇呼吸困难◇呼吸窘迫◇呼吸急促◇呼吸节律异常是危重病评估的最重要的独立指标，反映肺、全身及代谢异常，应予充分关注呼吸异常◇极危指征不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%（吸氧浓度35%）◇危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征◇极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿呼吸异常◇最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)◇最紧急—窒息、张力性气胸◇最常见—端坐呼吸◇最复杂—ARDS◇最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病◇其他--PH脉搏氧饱和度的临床意义◇脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%4070%极低氧饱和度（70%）—濒死氧合指数◇氧合指数=PaO2/FiO2◇急性肺损伤＜300mmHg◇ARDS＜150mmHg◇在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外）休克◇是常见危重急症，应随时注意识别◇表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高◇发现愈早，预后愈好◇强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局抽搐◇抽搐=危重症状◇不能控制者几乎均死亡◇绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等◇青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒抽搐病因◇颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性◇心脏：阿斯、心律失常◇代谢：高（低）钠、低钙、低氯碱中毒、低血糖、高渗性◇全身：尿毒症、肝病、妊高症◇其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病腹胀—不令人注意的症状◇“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分◇“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹膜炎胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症脑干征兆—眩晕◇眩晕是常见急症◇预后好：椎基底动脉供血不足◇致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，可引起呼吸骤停◇伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水发呛等血液病危象◇HB30g/L：易引起急性左心衰竭◇WBC1.0×109/L：易发生败血症◇WBC100.0×109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血◇PLT10.0×109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血烦躁不安—confusion◇尿潴留◇缺氧◇休克→◇心力衰竭◇颅内压增高◇濒死前征兆◇全面检查，查明原因◇生命体征、血气、SpO2◇可用适量镇静剂(不可盲目使用）序贯性脏器功能衰竭◇常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡◇例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃高度重视高龄患者最基本的五项急救首要措施--适用于任何急危重症：（1）体位—仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道—保持呼吸道畅通（3）有效吸氧—鼻导管或面罩（4）建立静脉通路—应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡—酌情静脉输液（多选平衡液）主要内容1、危重病护理观念和目标2、快速早期识别危重病人？3、如何评估？例：呼吸机观察1、呼吸机的运转方面◇电源◇稳压器◇气源◇管道是否发生折叠或扭曲，◇湿化器是否已经启动，运转是否正常◇气管插管气囊的压力、插管深度，有无意外脱管风险例：呼吸机观察2、呼吸机报警系统监测◇当呼吸机出现报警时，应及时发现并处理，如果不能立即排除故障，而病人情况不妙时，首先应分离呼吸机，当病人无自主呼吸时，果断用简易人工呼吸器辅助通气例：呼吸机观察3、观察通气量◇影响通气量的原因有气囊漏气、各管道衔接不紧、气源不足，以及病人烦躁、呛咳、辅助呼吸时自主呼吸缓慢而微弱、人机对抗等例：呼吸机观察4、观察气道压力◇呼吸机经常发生气道压力高的报警，你能准确分析原因吗？◇常见的原因包括：痰多粘稠、呛咳（尤其是送气管内水倒流至呼吸道时容易发生）、气管痉挛、气道异物堵塞或套囊堵塞气管等，设置气道压力报警上限值过低例：呼吸机观察5、氧浓度的监测◇通常吸入氧浓度（FiO2）在40%便可，这是安全的◇如果患者持续低氧血症，FiO2可升至60%，但不宜超过2-3天，否则可能发生肺不张、肺损伤等不利影响◇改善低氧血症的方法还包括使用PEEP，而不是一味地升高FiO2。◇但也有研究表明：在1个大气压条件下，FiO260%是无害的，长时间吸入高于60%的氧浓度可能产生氧中毒，如果吸纯氧，不应超过24h例：呼吸机观察6、气囊压力监测◇气囊压力25~30mmHg，防止脱出、防止误吸等◇气囊压力过高可导致局部黏膜缺血损伤二、患者观察重点1.有无自主呼吸◇自主呼吸是否与呼吸机同步◇呼吸频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动是否对称二、患者观察重点2.心电血压监护◇机械通气可能造成低血压，在血流动力学本身不稳的患者更为明显，应积极应对，密切观察，必要时补液，甚至使用缩血管药物二、患者观察重点3.意识障碍◇患者意识障碍减轻，表明治疗有效。如果患者出现躁动、人机对抗等，应积极寻找病因，必要时予以镇痛镇静◇每天查动脉血气分析，以此调整呼吸机参数，包括潮气量、呼吸频率、PEEP水平等，警惕通气过度造成碱中毒，宁酸勿碱！二、患者观察重点4.痰◇痰的颜色、量、性状◇不定时听诊肺部，看干、湿罗音的变化，湿罗音多了，是炎症渗出明显了还是补液过度了，要思考机械通气挽救了很多生命垂危的患者，在我们使用这个工具时，尽可能用好它，多方面获取信息，准确判断患者病情，为正确治疗打下基础小结•技能的掌握是有规律的•个人的努力是可以缩短成长的周期•好的危重病护理是可以预防、阻止、避免部分危及生命的情况发生