危重病人高血糖的临床意义

危重病人高血糖的临床意义及其调控危重病人血糖的变化o应激后病人的代谢变化：低潮期和高潮期o应激性糖尿病：高血糖、糖耐量下降、胰岛素抵抗危重病人的高血糖临床所面临的一个古老又年轻的挑战分解激素：糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素、去甲肾高血糖高代谢脂肪分解蛋白质分解应激时的代谢改变:代谢激素合成激素：生长激素胰岛素抗分解氮、磷和钾储留脂肪分解利用糖代谢免疫介质—细胞因子的变化TNFIL-1IL-6….急性相蛋白合成高血糖脂肪分解蛋白质分解危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变内源性糖生成增加：糖异生增加糖去路受阻：胰岛素抵抗葡萄糖利用降低应激状态下的代谢改变:碳水化合物代谢胰岛素抵抗糖异生增加糖无氧酵解增加危重病人的代谢改变:葡萄糖利用对应激性高血糖的认识高血糖与病情的关系：是危重病人代谢功能紊乱的重要指标高血糖的高危因素：糖尿病病史、接受皮质醇激素治疗、肥胖、老年病人、急性胰腺炎、肝硬化、全身感染、低温、低血氧、尿毒症、外科手术或肿瘤患者应激性高血糖的临床意义“高血糖”应激状态下机体的一种保护性反应对“保护”的重新评价：•糖异生增加：高代谢、蛋白质大量丢失•胰岛素抵抗：外源性营养支持的不应性•高血糖自身的危害高血糖的危害性高血糖的慢性并发症：胰岛素抵抗糖耐量异常2型糖尿病胰岛素抵抗是心血管危险因素中的关键急性高血糖的危害高血糖对病人预后的影响：高血糖高死亡率高血糖对机体水电平衡的影响：高渗性脱水和电解质紊乱增加机体的感染机会增加心、脑等组织缺血对全身炎症反应的促进作用高血糖对病人预后的影响从多动物、人的实验均证明高血糖同病人的预后密切相关有研究认为血糖持续时间和血糖的高低程度同预后相关有人认为创伤、感染后48小时内的血糖水平同预后关系密切高血糖对水电平衡的影响高血糖对不同细胞的水平衡产生不同影响高血糖对Na+的影响高血糖对K+的影响：开始2小时高钾；以后出现低钾，并伴有磷酸盐的丢失高血糖引起的脱水高血糖增加患者的感染机会感染率未感染感染率未感染高血糖组正常血糖组74例烧伤无糖尿病患者感染率未感染感染率未感染高血糖组正常血糖组2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较高血糖增加患者感染的原因改变中性粒细胞、单核巨噬细胞等的吞噬功能改变单核巨噬细胞抗原递呈功能通过使免疫球蛋白的糖基化减弱机体免疫功能在伤口组织中使新合成胶原糖基化从而减少伤口组织的胶原含量对全身炎症反应的促进作用间接作用使机体容易感染和增加心肺功能的损伤，增加机体二次打击机会直接作用改变巨噬细胞等细胞因子的分泌功能，增加如TNFa等分泌加重SIRS面临问题？血糖应该控制在什么样的水平?如何来控制血糖？在持续高血糖时要不要给予外源性的糖？vandenBergheG(NEnglJMed2001)外科ICU病人1548例，随机分组：加强治疗组－控制血糖在4.4-6.1mmol/L常规组－当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.0-11.1mmol/L结果：加强治疗组显良效ICU内死亡率从8.0%降至4.6%总的住院死亡率降低34%血培养阳性降低46%结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值如何控制血糖胰岛素控制：胰岛素泵皮下注射胰岛素其他降糖药物：文迪雅降低血糖，同时降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL，升高HDL等降低糖异生、治疗胰岛素抵抗如何应用胰岛素泵目标：维持血糖在一个恒定的水平条件：恒定的葡萄糖输注和适当的胰岛素输注步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时监测末梢血糖和尿糖。第二阶段：维持初期，一般为4－6小时。此期2-3小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖第三阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每2小时监测尿糖。在第三期发现血糖异常，则重复上述三个步骤。第一期血糖调整参考血糖浓度调节4.0mmol/L下调2.0U/h4.0-6.9mmol/L下调1.0U/h7.0-10.9mmol/L保持不变11.0-15mmol/L上调1.0U/h15.0mmol/L上调2.0U/h