危重病医学 知识点

徐州医学院危重病医学知识点第3版麻醉学院2009级3班王芷危重病医学知识点麻醉学院2009级3班王芷1第一章绪论1.ICU：intensivecareunit加强医疗病房2.近代麻醉学发展①麻醉②临床麻醉学③麻醉学/麻醉与危重医学第二章创伤后机体反应1.创伤后机体反应/创伤后应激反应机体受到创伤后出现的以神经内分泌系统为主、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。2.神经内分泌反应（1）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统交感神经兴奋→去甲肾上腺素↑、肾上腺素↑→儿茶酚胺↑↑→生理效应：①HR↑、心缩力↑、CO↑、BP↑②血液再分布，保证重要器官血液供应③呼吸↑，潮气量↑，氧供↑④糖原、脂肪分解↑，组织供能↑⑤ACTH、GC、TH、胰高血糖素↑，胰岛素↓（2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统CRH↑→ACTH↑→GC↑：①蛋白质、脂肪分解↑，糖异生↑，血糖↑②改善心血管系统功能③毛细血管通透性↓，有利于维持血容量④稳定溶酶体膜，减轻组织损伤⑤化学介质合成↓，减轻炎症反应、组织损伤⑥肾小球入球血管阻力↓，GFR↑（3）其他激素①生长激素GH↑②抗利尿激素ADH↑③β-内啡肽↑④甲状腺素TH↑⑤胰高血糖素↑、胰岛素↓⑥激活RAAS3.免疫系统反应与炎症（1）非特异性防御反应①激活补体系统②激活磷脂酶A2③激活单核-吞噬细胞（2）机体对炎症反应的调控代偿性抗炎反应综合征CARS：适量抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高。炎症反应占优势：SIRS→MODS抗炎反应占优势：CARS（3）特异性防御反应（4）创伤对免疫功能的抑制4.急性期反应急性期反应APR：创伤、感染、大手术等诱发机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高、分解代谢增强、负氮平衡等。急性期蛋白APP：APR时血浆中某些浓度迅速变化的蛋白质。主要有C反应蛋白、铜蓝蛋白、补体C3、血清淀粉样蛋白A、α-抗胰蛋白酶、纤维蛋白原等。5.凝血系统的改变①凝血因子Ⅲ→外源性凝血系统②凝血因子Ⅻ→内源性凝血系统③纤溶系统同时被激活6.中枢神经系统的改变创伤后应激障碍PTSD：指经历重大创伤后个体出现反复体验当时情景、回避行为、情感麻木、高度警觉的状态。除精神障碍外，常伴有躯体症状。7.代谢的改变（1）高代谢：能量物质分解↑、合成↓。高代谢程度∝创伤严重程度。主要表现：①高氧耗②氧耗与氧输送依赖③通气量↑④BMR↑↑，且不能通过减少活动而↓（2）糖代谢：糖原分解、糖异生↑，组织利用糖↓（3）脂肪代谢：脂肪动员、分解↑（4）蛋白质代谢：合成率↓，分解率↑，负氮平衡（5）体液：血管收缩，“自身输液”第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治1.体液分布细胞内液ICF总体液量TBW细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV2.常用输液剂（1）晶体液①维持性液体输注：主要供应机体隐性失水。补充溶液：0.45%NaCl、5%葡萄糖溶液（D5W，作用：补充纯水分丢失、限盐患者的输液维持、提供一定能量）②补充性液体输注：补充机体丢失或转移至第三间隙液的液体。麻醉期间最常用等渗性溶液，乳酸钠林格液为最常使用的晶体液。③治疗性液体输注：主要用于各种治疗与急救。危重病医学知识点麻醉学院2009级3班王芷2（2）胶体液适用于：①患者血容量严重不足②麻醉期间的扩容③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失3.麻醉对水、电解质平衡的影响麻醉对水电平衡影响≪手术创伤，不至于导致水电平衡失常，但可能对血流动力学产生显著影响。4.手术创伤对水、电解质平衡的影响ECF↑是创伤后患者体重↑的主要原因。手术创伤可使大量功能性ECF进入急性分隔性水肿间隙，即第三间隙。TURP综合征：经尿道前列腺切除术TURP时，冲洗液快速吸收入血而致血管内容量负荷过重，出现低钠血症。表现为低血压、心动过缓、CVP升高、癫痫样发作。5.麻醉手术期间患者的体液改变①麻醉与术前禁食或非正常体液丢失后的液体缺失量②正常生理需要量③麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足④手术或手术后失血⑤围术期体液在体内再分布（1）麻醉与手术前禁食或非正常体液丢失后的体液改变①禁食缺失量：按生理需要量4-2-1法则估计。根据禁食及手术时间计算。补充液体为平衡液或灯等渗晶体液。②非正常体液丢失：属术前液体丢失，在麻醉前或麻醉初期补充。使用近似丢失液体成分的液体。生理需要量的4-2-1法则体重kg需要量ml/(kg〃h)液体量ml/h≤1044010~20220≥201体重－20（2）正常生理需要量：按4-2-1法则（3）麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足：建议胶体液补充，约5~7ml/kg。（4）手术或手术后失血：估计出血量，是否需输血（5）围术期体液在体内再分布：按8-4-2法则手术创伤的8-4-2法则组织创伤程度需要量ml/(kg〃h)小手术2中手术（胆囊切除术）4大手术（肠道切除术）86.围术期液体治疗（1）麻醉与手术期间的液体治疗①麻醉与术前丢失量及术间生理需要量a从禁食时间开始到手术结束。b晶体液补充为宜：乳酸钠林格液、醋酸钠林格液、D5W、NS。c第1h补充总量50%，随后2h各补充25%。②麻醉所致血管扩张的液体补充量a全身麻醉或椎管内麻醉：5~7ml/kgb胶体液补充为宜③术中体液再分布量的补充a需要量视手术大小，按8-4-2法则b选择晶体液④麻醉手术期间失血的补充a红细胞的丢失及处理b凝血因子、血小板的丢失及处理c血容量的减少及处理不同年龄的平均血容量年龄血容量ml/kg早产儿95足月儿85小儿80成年男性75成年女性65举例：70kg，女性，术前无贫血（Hct37%），术前禁食8h，麻醉手术时间4h，中等创伤手术。采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，术野凝血无异常。该患者麻醉手术期间的补液量方案为？①麻醉与术前丢失量及术间生理需要量（4〓10＋2〓10＋1〓50）〓（8＋4）＝1320ml，使用晶体液补充。②麻醉所致血管扩张的液体补充量（5~7）〓70＝350~490ml，使用胶体液补充。③术中体液再分布量的补充4〓70〓4＝1120ml，使用晶体液补充。④麻醉手术期间失血的补充患者血容量：70〓65＝4550ml术前红细胞：4550〓37%＝1684mlHct安全低限30%：4550〓30%＝1365ml，允许丢失红细胞319ml允许失血：319/37%＝862ml＞500ml→无需输血补充胶体液500ml综上：总输液量为3290~3430ml，晶体液2440ml，胶体液850~990ml；返回病区后需按人工合成胶体的药理特性继续补充，尤其术后前3天。危重病医学知识点麻醉学院2009级3班王芷3（2）术后所需要的液体量①生理需要量：麻醉后不能进食患者，按4-2-1法则补充②术后额外丢失量：发热时体温每增加1℃，需水量增加2ml/kg；室温＞29℃，每日需水量增加500ml。7.液体治疗的实施（1）有效循环血容量基本充足若不能进食，需补充基础需要量及额外丢失量，结合电解质情况选择适当晶体液、补充适当电解质。（2）有效循环血容量不足①体液总量无明显不足、有效循环血容量不足属体液分布异常a补充血容量，以胶体液为主b晶体液用于补充基础需要量及额外丢失量c出血量＞1/3血容量或Hct＜20%时应输血②体液总量不足、有效循环血容量亦不足a首先纠正有效循环血容量不足，先决定是否输血，再决定是否输液b补充欠缺的ICF、ECFc胶体液∶晶体液按1∶2补给（3）特殊情况下的特殊输液策略①围术期目标导向液体疗法GDFT早期目标导向疗法EGDT，维持脓毒性休克患者的主要目标：⑴CVP：8~12cmH2O⑵MAP：65~90mmHg⑶ScvO2＞70%⑷晶体液输入速率500ml/30min，至CVP达标⑸MAP＜65或＞90，使用血管活性药物维持⑹ScvO2＜70%，输入红细胞使Hct＞30%⑺若ScvO2仍＜70%，使用多巴酚丁胺②小容量复苏高张晶体-高渗胶体混合液HHS，小剂量HHS（3~4ml/kg）即能迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织水肿、降低颅内压、改善组织及器官氧供。③限制性液体治疗最小量化液体治疗：避免液体过量，减少围术期并发症，改善患者后果。特别是腹部大手术患者。输液速度取决于：a体液缺失程度b输入液体种类c患者具体病情d监测结果8.低钠血症：Na+＜135mmol/L（1）分类①低渗性（最常见）aECF减少性bECF正常性cECF增多性②等渗性③高渗性（2）病因、病理生理①ECF减少性低钠血症/缺钠性~/低渗性脱水a失钠＞失水。原因有胃肠道丢失、多汗、烧伤、耗钠性肾病等。b常因低血容量而易发生休克。脑耗盐综合征CSWS：颅内病变进程中，因下丘脑疾病或受累使钠盐经肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。大多呈一过性，多在3~4周后恢复。治疗关键是补充水钠。②ECF正常性低钠血症原因有皮质醇水平低下、激素治疗突然中断、甲低、ADH分泌过多等。③ECF增多性低钠血症/稀释性~原因有HF、肝硬化、NS、TURP综合征等。（3）治疗①ECF减少性低钠血症补充等渗盐溶液：a所需钠量：Na+mmol=(140－[Na+])mmol/L〓体重kg〓0.6/0.5（♂/♀）【1gNaCl含有17mmolNa】b首个8h补充50%，若症状仍存在则在1~3d内补充完剩下的50%。②ECF正常性低钠血症限水、保钠排水，可用含钠等渗液。③ECF增多性低钠血症停止钠、水摄入，应用袢利尿剂，补钾。④严重低钠血症（110~115mmol/L）尽快将血Na+浓度提高到120~125mmol/L，24hNa+浓度上升应＜10mmol/L。9.高钠血症：Na+＞145mmol/L（1）分类①ECF减少性/高渗性脱水：低渗液丢失②ECF正常性：纯水丢失③ECF增多性（2）病理生理口渴是早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。主要症状是CNS症状，早期表现为嗜睡。危重病医学知识点麻醉学院2009级3班王芷4（3）治疗①ECF减少性高钠血症a首先补充血容量，开始输入等张NS。b循环纠正后，给予低张盐水。c补液量按血Na+估算：需水量L=体重kg〓0.6/0.5〓(1－140/[Na+])d中、重度患者在开始4~8h内补充1/3~1/2，剩余在24~48h内继续补充。②ECF正常性高钠血症补充低渗液和水分，可用0.45%NaCl或D5W。③ECF增多性高钠血症排钠水，可用呋塞米，但应及时补水或低渗液。10.低钾血症：K+＜3.5mmol/L①轻度：3.0~3.4mmol/L②中度：2.5~2.9mmol/L③重度：＜2.5mmol/L（1）病因①K+摄入不足、丢失过多：缺钾综合征②K+分布异常：严重碱中毒、低钾性周期麻痹（2）表现①肌无力、腹胀、肠麻痹、反射迟钝或消失②ECG：u波增高，ST段下移，Q-T间期延长，T波低平、双相或倒臵。③心率失常，严重可出现室颤、停搏。（3）治疗①补钾不应以血钾为计算依据。②补充应缓慢、持续进行。③经常测定血、尿钾调整补钾方案。11.高钾血症：K+＞5.5mmol/L（1）病因①钾再分布：挤压综合征、烧伤②总钾过多：摄入多、排出少（2）表现：主要是心脏和神经肌肉系统①ECG：P波低平或消失，QRS波增宽，Q-T间期延长，T波高尖。②乏力、反应迟钝、下肢腱反射减弱或消失。③恶性、呕吐、腹痛。（3）治疗①去除病因为主，停止钾的摄入。②拮抗钾的生理作用：10%葡萄糖酸钙、CaCl2③促进钾向胞内转移：25%~50%葡萄糖＋50~100ml胰岛素10U④使用排钾利尿药第四章围术期酸碱失衡的诊治1.酸碱的概念①酸：能释放H+的物质a呼吸酸/挥发酸：H2CO3b代谢酸/固定酸：乳酸等②碱：能结合H+的物质2.Henderson-Hasselbalch方程式（1）H-H公式：pH=pK+log[H2CO3]/α〃PCO2pK：溶质50%解离时的pH；α：CO2溶解系数，0.03；HCO3-=24mmol/L；PaCO2=40mmol/L→正常pH=6.1+log(20/1)=7.4（2）肺-肾相关公式/代谢分量-