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第二章：多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是20世纪90年代对70年代提出的“多器官衰竭”、“多系统器官衰竭”、“序贯性系统衰竭”等命名的进一步修订。此病症既不是独立疾病，也不是单一脏器的功能障碍，而是涉及多器官的病理生理变化，是一个复杂的综合征。多器官功能障碍综合征（MODS）主要是指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。目录MODS特征:1.发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官。2.从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔。3.高排低阻的高动力状态是循环系统的特征。4.高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需循环尖脱。5.持续高代谢状态和能源利用障碍。SIRS诊断标准：体温：38度或36度心率：90次/分呼吸：呼吸率20permin/或动脉血二氧化碳分压32mmHg白细胞：外周血白细胞12X10^9(10totheninthpower)/L或幼椎杆状白细胞10%.表11-5创伤后MODS评分标准受累器官功能障碍1级2级3级肺ARDS评分5ARDS评分9ARDS评分13肾肌酐160μmol/L肌酐220μmol/L肌酐440μmol/L肝胆红素34μmol/L胆红素60μmol/L胆红素136μmol/L心血管CI3.0L/min每分钟需多巴胺5μg/(kg*m3)CI3.0L/min每分钟需多巴胺5~15μg/(kg*m3)CI3.0L/min每分钟需多巴胺15μg/(kg*m3)编辑本段简介MODS能较准确地反映此病的动态演变全过程，而不过分强调器官衰竭的标准，有利于早期预防和治疗，因此在1995年全国危重病急救医学会上，中国中西医结合学会急救医学专业委员会、中华医学会急诊医学会决定将该综合征命名为MODS。随着医学进步及其他危重病患者治愈率的提高，MODS的威胁也日渐突出，已成为ICU内导致患者死亡最主要的原因之一，是创伤及感染后最严重的并发症，直接影响着严重创伤伤员的预后。目前，它是近代急救医学中出现的新的重大课题，其病因复杂、防治困难、死亡率极高，是当今国际医学界共同瞩目的研究热点，更是良性疾病患者死亡的最直接、最重要的原因之一，因此如何提高其诊断和救治水平已是当务之急。编辑本段一、概念此综合征在概念上强调：1．原发致病因素是急性的；2．表现为多发的、进行的、动态的器官功能不全；3．器官功能障碍是可逆的，可在其发展的任何阶段进行干预治疗，功能可望恢复。4．一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。编辑本段二、病因和发病机制（一）病因引起多器官功能障碍的病因很多，往往是综合性的，多因素的。一般可归纳为以下几类：1．严重创伤、烧伤和大手术后MODS最早发现于大手术后，严重创伤、烧伤及大手术后患者，在有无感染的情况下均可发生MODS，常引起肺、心、肾、肝、消化道和造血系统等脏器功能的衰竭。2．低血容量休克各脏器常因血流不足而呈低灌流状态，组织缺血、缺，导致损害各器官的功能，尤其是创伤大出血和严重感染引起的休克更易发生MODS。目前创伤或休克后器官缺血和再灌注损伤在MODS发病中的作用是研究的热点之一。3．败血症及严重感染败血症时菌群紊乱、细菌移位及局部感染病灶是产生MODS的主要原因之一，临床上以腹腔脓肿，急性坏死性胰腺炎、化脓性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻等更易导致肺、肝、肾及胃肠道等脏器功能的衰竭。4．大量输液、输血及药物使用不当大量输液，容易引起急性左心功能衰竭、肺间质水肿；大量输血后微小凝集块可导致肺功能障碍，凝血因子的缺乏能造成出血倾向；去甲肾上腺素等血管收缩药物的大剂量使用，加重了微循环障碍；长期大量使用抗生素亦能引起肝、肾功能损害、菌群紊乱；大剂量激素的应用易造成免疫抑制、应激性溃疡出血、继发感染等副作用。5．诊疗失误主要是对病情判断错误，特别是一些器械损伤，如内镜检查导致穿孔并发症；高浓度吸氧致使肺泡表面活性物质破坏、肺血管内皮细胞损害；在呼吸机使用时PEEP等使用不当造成心肺功能障碍；血液透析和床旁超滤吸附中可造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血6．毒物和中毒急性化学性中毒通常通过呼吸道侵入人体内，急性期时可出现SIRS和ARDS，主要表现在肺衰竭，最终出现其他器官的损伤而导致MODS。（二）诱发因素国内外学者多年来的研究表明，诱发MODS的危险因素不仅与原发伤、原发病及手术有关，而且还与年龄、营养等因素有关。临床诱发MODS的主要危险因素见表6-1表6-1诱发MODS的主要高危险因素因素1因素2复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄=55岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分（ISS）=25高乳酸血症（三）发病机制MODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，以前曾有“内毒素学说”、“代谢学说”、“自由基学说”等。目前我们尚不知MODS的确切发病机制，但现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起主要作用，失控的全身炎症反应的发病机制有；1．缺血－再灌注损伤假说该假说认为，各种损伤导致休克引起的器官缺血和再灌注的过程是MODS发生的基本环节，它强调各种休克微循环障碍若持续发展，都能造成生命器官血管内皮细胞和器官实质细胞缺血、缺氧和功能障。20世纪80年代，比较强调损伤过程中氧自由基和炎症介质的作用，目前随着分子生物学和细胞生物学的研究成果，人们提出了缺血再灌注过程中，内皮细胞和白细胞相互作用引起器官实质细胞损伤的观点，从而使缺血－再灌注损伤假说得到发展和完善，即血管内皮细胞（EC）能通过多种凝血因子和炎症介质，与多形核白细胞（PMN）相互作用，产生粘附连锁反应，导致器官微循环障碍和实质器官损伤。具体有组织氧代谢障碍、氧自由基损伤和白细胞和内皮细胞的相互作用。2．炎症失控假说炎症是机体的重要防御反应，MODS是由于机体受到创伤和感染刺激而发生的炎症反应过于强烈以至促炎-抗炎失衡，从而损伤自身细胞的结果。其参与MODS的炎症失控反应过程的基本因素分为刺激物、炎症细胞、介质、靶细胞和效应几部分。3．肠道细菌、毒素移位假说严重创伤、休克、缺血－再灌注损伤、外科手术应激等均可导致肠粘膜屏障功能破坏，从而导致肠道的细菌和毒素的移位，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应持续发展，最终导致细菌损伤和器官功能障碍。近年来有关细菌移位和肠屏障功能衰竭的研究有长足进展，但迄今尚无临床资料说明预防肠道屏障衰竭是否能防止MODS发生，肠道是否确是MODS的始动器官，还有待于进一步材料证明。4．两次打击和双项预激假说该学说把创伤、休克等早期致伤因素视为第一次打击，在该次打击时，虽然各种免疫细胞及其多种炎症介质也参与了早期的炎症反应，但其参与的程度是有限的，但是炎症细胞被激活，处于一种“激发状态”，此后如果病情进展或再次出现病损侵袭，则构成第二次打击，此期打击的突出特点是炎症和应激反应具有放大效应，即使打击的强度小于第一次打击，也能造成处于激发状态的炎症细胞更为剧烈发生反应，从而超量的释放细胞和体液介质。如此还可以导致“二级”、“三级”，甚至更多级别的新的介质产生，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致组织细胞损伤和器官功能障碍。5．应激基因假说应激基因反应是指一类由基因程序控制，能对环境应激刺作出反应的过程。应激基因通常根据它们的应激刺激物来命名，如热休克反应、急性期反应、氧化应激反应、紫外线反应等。应激基因反应是细胞基本机制的一部分，能促进创伤、休克、感染、炎症等应激打击后细胞代谢所需的蛋白合成。应激基因这种机制有助于解释两次打击导致MODS的现象，这种细胞反应的类型也表现在内皮细胞中，当血管内皮细胞受内毒素攻击后能导致细胞程序化死亡或凋亡。引起细胞功能改变的最终后果，是导致机体不再能对最初或以后的打击作出反应，而发生MODS。编辑本段三、临床表现（一）MODS的临床特征的概述1．衰竭的器官通常并不直接来自于原发损伤。从原发损伤到发生器官功能衰竭在时间上有一定的间隔。2．并非所有的病人都有细菌学证据，30％以上病人临床及尸检中没有发现感染病灶。因此，明确并治疗感染未必能提高病人的生存率。3．MODS可以累及本来完全健康的器官，且来势凶猛，病情发展迅速，一旦发生几乎难以遏制，故死亡率很高。4．在病理学上，MODS缺乏特征性，受累器官仅仅是急性炎症反应，如炎性细胞浸润等，这些变化与严重的临床表现很不相符，而一旦恢复，临床上可不留任何后遗症。5．MODS与休克和感染的关系密切，休克、感染、损伤（包括创伤及外科手术等）是MODS的三大主要致病原因。需要指出的是，虽然多数MODS病例出现在原发损伤之后数天至数周，但有些病例也可能早在72小时左右出现。有时会使与休克和原发病损伤的鉴别变得比较困难。目前一致认为：休克24小时内发生的器官功能损害不能被看作为MODS。（二）特征性临床表现1．循环不稳定由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早、中期会出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上普遍存在心功能损害。2．高代谢全身感染和MODS通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点：（1）持续性的高代谢代谢率可达到正常的1.5倍以上；（2）耗能途径异常在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量。但在全身性感染，机体则通过分解蛋白质获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降；（3）对外源性营养物质反应差补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提示高代谢对自身具有“强制性”又称“自噬代谢”。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。3．组织细胞缺氧目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒”。（三）MODS的诊断目前MODS的诊断标准仍不统一，任何一个MODS的诊断标准均难以反映器官功能紊乱的全部内容，临床可根据自己的具体情况选择标准。（1）1995年全国危重病急救医学学术会议标准主要内容有：1）呼衰：R28/min；PaO26.7kPa；PCO25.89kPa；PaO2/FiO2≤26.7（200mmHg）；P(A-a)DO2(FiO21.0)26.7kPa（200mmHg）；胸片显示肺泡实变≥1/2肺野（具备其中3项或3项以上）。2）肾衰：除外肾前因素后，出现少尿或无尿，血清肌酐、尿素氮水平增高，超出正常值1倍以上。3）心衰：收缩压80mmHg(10.7kPa）,持续1h以上；CI2.6L/(min•m2)；室性心动过速；室颤；度度房室传导阻滞；心搏骤停复苏后（具备其中3项或3项以上）。4）肝衰：总胆红素34μmol/L；肝脏酶较正常升高2倍以上；凝血酶原时间20s；有或无肝性脑病。5）DIC：血小板100×109/L；凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长1.5倍,且纤维蛋白降解产物增加；全身出血表现。6）脑衰：Glasgow评分低于8分为昏迷，低于3分为脑死亡。（2．原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复的可能性越大。据国内外文献报道，MODS的死亡率为62.5％～85％，远远高于单个脏器功能障碍之死亡率。脏器衰竭数与死亡率的统计各地区有较大的差异，一般认为是由于诊断标准的不统一所致。据Fry，Eiseman和国内有关报道：两个脏器功能障碍的平均死亡率为59％；三个脏器功能障碍的平均死