声门下吸引技术

声门下吸引技术主要内容•概述•声门下吸引的临床意义•声门下滞留物清除方法•声门下吸引方法及注意事项•应用简易呼吸气囊清除气囊上滞留物技术定义•又称为声门下滞留引流（SSD），气囊上滞留物引流，是指应用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项操作技术。声门下吸引研究发展史050100第一季度第四季度东部西部北部•1992年，世界上第一根可冲洗式气管插管在美国诞生。•导管背侧有一单行腔道，下端开口于气囊上方，为引流入口。上端在到达气管导管之前出一导管，可接注射器或吸引器。声门下吸引的临床意义•VAP是最常见和严重的院内获得性肺炎，病死率高达30%-50%，国际健康促进机构（IHI）将预防VAP作为挽救生命运动中的一项。•2009年呼吸机相关性肺炎临床预防指南：建议推荐临床医师考虑应用声门下分泌物引流•2013年VAP预防、诊断、治疗指南：推荐建立人工气道的患者应行声门下吸引人工气道与VAP的相关性•人工气道直接损伤咽喉部，破坏气道的直接防御功能，削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制。•人工气道本身还抑制吞咽活动，易使胃液返流，外界的细菌可以绕过上呼吸道防御系统直接进入下呼吸道。声门下-气囊上分泌物与VAP相关性•建立人工气道后所造成的VAP，其病源菌多数来源于口咽定植菌的吸入及胃肠道定植菌逆行吸入。•气管导管气囊上方常有多量分泌物积存于气囊上方形成“粘液糊”。•随吞咽和呼吸动作，气管管径发生变化，分泌物沿气囊壁流向下呼吸道，若气囊充气不足或气囊漏气，更易发生VAP。声门下吸引对VAPR预防作用•常规吸痰管难以到达气囊上方，清除气管导管气囊上方形成的“粘液糊”。•清除气囊上滞留物可在一定程度上避免细菌沿气囊周围下移进入下呼吸道，降低VAP发生率。声门下滞留物清除方法•持续或间断吸引声门下分泌物引流(SSD)•气流冲击法应用简易呼吸气囊清除气囊上滞留物技术声门下吸引方法•持续声门下吸引•方法：将气管导管附加吸引管腔连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接于墙式负压吸引装置，用恒定负压进行持续吸引。•缺点：粘膜干燥出血影响局部血供。•间歇声门下吸引•冲洗式气管导管连接间歇吸引泵（ISU）•吸引导管与墙式负压吸引装置连接，以恒定负压间歇吸引（吸引间断时间：Q1h-Q4h）。•缺点：不能保证吸引量易堵管声门下吸引的注意事项1、在鼻饲前冲洗，避免引起胃内容物反流。2、冲洗过程中观察患者生命体征、血氧。如有喘咳、反流、血氧下降，应立即停止冲洗。3、无禁忌者，应抬高床头30~45度，便于抽吸痰液。4、切记冲洗前气道压力充气至25~30cmH2O。5、记录每日分泌物量，无分泌物引流出或分泌物多时，定时向附加腔注入NS4-5ml（推注速度不宜过快，以免引起呛咳），检查通畅度和清洗导管。应用简易呼吸气囊清除气囊上滞留物技术•此技术由医护三人操作，符合呼吸力学原理，结合气流冲击法（或正压清除法），利用简易呼吸器间接给予的大潮气量，使肺充分的膨胀扩张达到饱满，在患者呼气时，借助肺的弹性回缩力将气囊送入的气体由气管插管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，呼气瞬间在气道在的助力反弹气流，将气囊上的滞留物吹浮上移至咽部时，用吸痰管吸引，达到清除气囊上分泌物的技术。一、用物准备•简易呼吸器•10ml注射器•负压吸引器•吸痰管•氧气设备二、操作流程•1、由医护三人进行操作，一人操作简易呼吸器，一人操作气囊，另一人操作吸痰管经鼻/口清除滞留物。•2、操作前至少半小时停止鼻饲，在彻底吸除鼻/口腔、气管导管内分泌物后，将病床摇平或依照病人病情给予头低足高位（足抬高15度），再次吸除鼻/口腔分泌物。•3、准备简易呼吸器连接储氧装置，氧流量调至8-10L/min，待储氧袋充满。•4、在患者吸气末时将简易呼吸器与气管导管连接二、操作流程轻轻挤压简易呼吸器球囊，达到球囊送气和患者自主呼吸相协调。•5、待患者呼吸平稳之后，在患者吸气末时，操作者双手挤压简易呼吸器球囊（以患者潮气量2~3倍的通气量送气），以使患者肺部膨胀达到饱满，同时助手将气囊放气，在患者呼气时，使球囊送入的气体顺从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将气囊上的滞留物随加大的呼气流速吹飘至咽部，助手将简易呼吸器球囊复张，即于患者呼气末时立即充盈气囊，防止滞留物向下坠流入肺内，必须将简易呼吸器的送气，二、操作流程气囊的放气、充气步骤在一个呼吸周期内完成。•6、操作者即刻用吸痰管经患者鼻/口腔正常的生理曲度轻轻插入将滞留物吸出。可反复操作2~3次，术后将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压力于25~30cmH2O.三、注意事项•1、医护三人全套操作要准确、迅速、配合协调。若患者滞留物不易吸除，可重复操作2~3次，但每次要让患者休息2~5分钟并给予适量浓度的氧气吸入。•2、操作过程中，要密切注意患者心电波形、SPO2及患者的感受。有自主呼吸的清醒患者，嘱其与操作者配合，避免由于患者对抗而影响吸痰效果。•3、患者的体位对清除气囊滞留物的效果起到一定作用，给予患者平卧或头低足高位以利体位引流，降低滞留物坠流的机率。三、注意事项•4、要选择恰当的操作时机，在进食或鼻饲前完成，能避免食物返流入气道。•5、如果是在拔除气管导管前应注意，行滞留物吸除时可将吸痰管后移留置在气管导管腔内，使其腔内呈负压环境，再将吸痰管和气管导管一同拔出，以防止粘附于导管下端分泌物坠落到下呼吸道。•6、操作前要确定气管插管的固定情况及插管的深度。由于气流的冲击可使气管导管向外冲出，故操作后要听诊两肺呼吸音，以确定插管有无移位。三、注意事项•7、气管导管气囊与皮囊冲击应同步进行，在皮囊冲击后迅速充盈气囊，使气管与气管导管之间的腔隙处于封闭状态，以免迅速逆流引起吸入性肺炎及窒息。应用简易呼吸气囊清除气囊上滞留物技术符合呼吸力学原理，不仅是减少气囊上滞留物坠入下呼吸道所致并发症的发生的有效方法，避免了并发症给患者带来的痛苦，还改善了行人工气道后的治疗效果，有助于提高人工气道的管理水平。