痫证

第五节痫病定义痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。释义“痫”字为“间”字简体。从“病”从“间”，间者，即指其病发作有时，间隔发作。本病亦称“癫痫”，俗称“羊痫风”。《内经》称“胎病”，属“巅疾”范畴；《千金要方》称为“癫痫”。分类根据发病时的叫声——马痫、牛痫、猪痫、羊痫、鸡痫（五痫）根据发病原因——风痫、惊痫、食痫、痰痫（〈源候〉）根据脏腑辨证——心痫、肝痫、肺痫、肾痫、肠痫流行我国患病率为3-6‰，且80%在18岁以前发病。男性略多于女性，约1.15:1~1.7:1。70%左右为强直—阵挛型。按我国12亿人口计算，全国共有600万癫痫患者。历史沿革《内经》初步记载了本病的临床表现，且正确地认识到本病与先天因素有关。〈素问·奇病论〉：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。2．《诸病源候论·痫候》：“其发病状，或口眼相引而目睛上摇，或手足掣纵，或背强直，或颈项反折。”3．宋金元时代，对本病的发病机理阐述较深刻。张子和认为，本病常由肝经热盛引起。朱丹溪强调痰迷孔窍引发本病。如《丹溪心法·痫》：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍”。4．明代医家对癫、狂、痫作了明确的划分。王肯堂：“究其独言癫者，祖素问也；言癫痫、言癫狂者，祖灵枢也。要之癫狂痫，大相径庭非名殊而实一之谓也。”“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛纵抽掣，目上视，或口眼歪斜，或口作六畜之声。”5．《古今医鉴·五痫》：“发则猝然倒仆，口眼相引，手足搐溺，脊背强直，口吐涎沫，声类畜叫，食倾乃苏。”6．对于治疗，虞抟指出：“痫病主乎痰，因火动之所作也。治法，痫宜乎吐。”对于实证，他选录了龙脑安神丸、二白丸、朱砂滚痰涎丸、碧霞丹、控涎丹、牛黄泻心汤、牛黄清心丸。《临证指南医案·癫病》按语（龚商年）：“痫之实证，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之”。王清任认为痫病的发生与元气虚，“不能上转于脑髓”，与脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤主之。范围本节之内容，以癫痫大发作的证治为主，但对小发作等类型也可通用。包括西医之原发性与继发性癫痫。病因病机一、病因1．七情失调大惊大恐→气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风脾胃受损→精微不布→痰浊内聚→遇诱因→痰浊随气上逆，或随火炎，或随风动→蒙蔽心神清窍→发作〈素问·举痛论〉：“恐则气下”，“惊则气乱”小儿脏腑娇嫩，形气未充，或素蕴风痰→因于惊恐→易患痫病2．先天因素在母腹中时，其母有所大惊→惊则气乱→胎气逆乱，脏气不平发病恐则精却→精伤而肾亏→胎元易损→出生后易于妊娠期间——母体多病，服药不当→损及胎儿→成为发病的潜在因素3．脑部外伤用跌仆撞击，出生时难产→脑窍受损，瘀血阻络→经脉不畅，脑神失养→神明失4．其它六淫之邪所干、饮食失调、患他病后→脏腑受损→积痰内伏→劳累过度、生活起居失宜→气机逆乱，触动积痰→生热动风→壅塞经络，闭塞心窍上扰脑神→痫病二、病机1．病机关键——痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控病机特点——顽痰阻闭心窍，肝经风火内动2．病理因素——以痰为主常因风、火触动痰浊，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病基本病理因素——风、火、痰、瘀风—肝风痰—风痰、寒痰、湿痰、痰火、痰瘀互结火—心肝之火、痰火瘀—气血淤滞，阻于机窍3．病位——主要在心肝，与五脏有关，但与脾肾密切相关发作时——痰浊阻闭心窍，肝经风火内动间歇期、久病不愈——耗伤精气→心肾亏虚，气血不足→心脾两虚4．病机转化取决于——正气的盛衰、痰邪深浅发病初期——痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证—易于康复日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂——难以治愈诊查要点一、诊断依据1．家族史、诱因（惊恐、劳累、情志过极）、年龄、性别（发于任何年龄、性别），但多在儿童期、青春期或青年期。2．主症——典型发作：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等。其它类型发作：仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。局限性发作：可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒钟或数分钟即止。3．先兆症状：多数在发作前有先兆症状：眩晕、胸闷等。4．发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况一无所知，反复发作。二、相关检查1．脑电图：是最有效的检查工具，发作期阳性率为80%。在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性发现。2．CTCT扫描有助于癫痫脑部病变的检出率，尤其继发性癫痫的诊断。有条件者可做磁共振。三、病证鉴别1．痫病—中风病共同点——痫证典型发作时与中风病均有突然昏倒，昏不知人痫病——有反复发作史，以口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜中风病——仆倒无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症2．痫病—厥证共同点——突然昏倒，不省人事厥证——尚有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤、握拳，手指拘挛，无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和口中怪叫等症3．痫病—痉症共同点——四肢抽搐痫病——仅见于发作时，兼有口吐涎沫，口中怪叫，醒后如常人痉症——多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发病的存在辨证论治一、辨证要点1．确定病性来势急骤，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐——属风发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后情志错乱，幻听，幻觉，错觉，或有梦游者——属痰卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后大便秘结，口臭苔黄——属热发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤史——瘀2．辨病情轻重病发持续时间长——病重——短发作间隔时间短——病轻——长初起——正气未衰，痰浊不重——轻久延——正气渐衰，痰浊日重，愈发愈频——病重二、治疗原则发作时——治标——清肝泻火，豁痰熄风，开窍定痫平时——治本——补虚——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神三、证治分类1．风痰闭阻证症状——发病前有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦，喜欠伸—风痰上逆，气机不畅发作呈多样性，或突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎—肝风痰浊蒙神或伴尖叫与二便失禁—脏腑受损或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地—痰浊或精神恍惚而无抽搐——蒙蔽心神脑窍舌质红，苔白腻，脉弦滑有力—痰浊或痰热内盛之象证机概要——痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍治法——涤痰熄风，开窍定痫代表方——定痫丸本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内动，蒙蔽清窍之痫病常用药——天麻、全蝎、僵蚕——熄风止痉—钩藤、石决明、生龙牡竹沥、贝母、胆南星—苦凉性降，清热化痰—栝楼、竹茹、天竺黄半夏、茯苓、橘皮、生姜——燥湿化痰，健脾开胃麦冬、丹参、茯神——清心养心—生地黄、沙参朱砂、琥珀粉——镇心安神石菖蒲、远志——化痰开窍甘草——调和药物加减——眩晕、目斜视者—加生龙牡、磁石、珍珠母肝火盛—龙胆草、黄芩、木通便秘—加大黄胁胀嗳气—加柴胡、枳壳、青陈皮临证参考——全虫、僵蚕等虫类搜剔经络药物可研粉吞服，宜从小量开始逐渐加量，且不可骤用重剂肝火痰热者—治宜清郁热，泻肝火，清郁热尚可予丹皮、赤芍、柴胡、大黄等；清肝火尚可用黛蛤散2．痰火扰神证症状——发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫—肝风痰火，上扰脑神平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘尿赤—肝火偏盛，扰动心神，耗伤津液，炼液为痰病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤—痰火加重苔黄腻，脉滑数—痰火内盛之象证机概要——痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神治法——清热泻火，化痰开窍代表方——龙胆泻肝汤合涤痰汤加减前方—清肝泻火，调气开窍，用于火热炽盛者后方—涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清泻肝火—青黛、芦荟、大黄柴胡—疏肝生地黄、当归—养阴柔肝泽泻、木通、车前子—清利湿热半夏、胆南星、木香、枳实——理气涤痰茯苓、橘红、人参—健脾益气化痰石菖蒲、麝香—清心开窍加减——有肝火动风之势—加天麻、钩藤、地龙、全蝎3．瘀阻脑络证症状——平素头晕头痛，痛有定处—瘀血阻窍，脑络不通常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动—肝风内动颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或涩—瘀血内阻本证多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患，或先天脑发育不全证机概要——瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动治法——活血化瘀，熄风通络代表方——通窍活血汤加减本方活血化瘀，醒脑通窍，适用于瘀阻头巅，头痛头晕，肢体抽动等证常用药——桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀麝香、老葱—通阳开窍，活血通络地龙、僵蚕、全蝎—熄风定痫加减——痰涎偏盛者—加半夏、胆南星、竹茹气虚血瘀（头部刺痛，精神恍惚，心中烦急，头晕气短，唇舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉弦涩）—黄芪赤风汤送服龙马自来丹4．心脾两虚证症状——反复发作，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦—脾胃虚弱，脾气不升面色苍白，形体消瘦—脾虚后天生化之源不足纳呆，大便溏薄—脾气亏虚，运化失职舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱—心脾亏虚之象证机概要——痫发日久，耗伤气血，心脾两虚，心神失养治法——补益气血，健脾养心代表方——六君子汤合归脾汤加减前方—健脾益气，化痰降逆，适用于神疲乏力，纳呆便溏等脾虚证后方—益气养血，补心安神，用于心悸气短，失眠多梦等证常用药——人参、白术、茯苓、甘草—健脾益气，助运化陈皮、姜半夏—理气化痰降逆当归、丹参、熟地黄—养血和血酸枣仁—养心安神远志、五味子—敛心气，宁心神备选方——六君子汤合温胆汤加减——痰浊盛而恶心呕吐—加胆南星、姜竹茹、栝楼、菖蒲、旋覆花便溏者—炒米仁、炒扁豆、炮姜夜游者—生龙牡、生铁落头晕失眠—胡桃仁、胡麻仁、制首乌、紫河车临证备要——本证常由后天之本失于调养所致，故治疗应调理后天，补益脾胃5．心肾亏虚证症状——痫病频发，神思恍惚—痫病反复发作，或肝火亢盛，必伤肝肾阴液，致神失所养心悸，健忘失眠，头晕目眩—肾精不足，脑失所养两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽—肝肾阴液亏耗，面窍失养腰膝酸软—腰为肾之府，肝肾阴虚，腰府失养大便干燥—大肠液亏舌质淡红，脉沉细而数—心肾阴虚内热之象证机概要——痫病日久，心肾精血亏损，髓海不足，脑失所养治法——补益心肾，潜阳安神代表方——左归丸合天王补心丹足证前方—滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝酸软等真阴不后方—滋阴养血，安神宁心，适用于心悸失眠，神思恍惚等证常用药——熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子—补益肝肾鹿角胶、龟板胶—峻补精血川牛膝—补肾强腰生牡蛎、鳖甲—滋阴潜阳加减——神思恍惚，持续时间长者—加阿胶补益心血；柏字仁、磁石、朱砂心中烦热者—加炒栀子、莲子心大便干燥者—加玄参、天花粉、当归、火麻仁上述各证方中，可加入适量的全蝎、蜈蚣等药，以熄风解毒，活络解痉而镇痫，可提高疗效。一般研粉，每服1-1.5克，每日2次，小儿酌减。其它疗法一、针灸1．针刺心俞、肝俞、鸠尾、间使、丰隆、神门等穴，治肝风痰浊证。2．针刺风池、太冲、曲池、足三里穴，治肝风痰热证。二、单方、验方1．惊痫汤丹参30g赤芍12g红花4.5g夜交藤30g枣仁15g地龙9g珍珠母30g适用于瘀血阻络，心神不宁型。2．气痫汤丹参30g合欢皮30g赤芍12g红花4.5g川楝子9g青陈皮各9g白芷6g。适用于气滞血瘀型。3．风痫汤丹参、大青叶、珍珠母各30g赤芍12g红花4.5g葛根9g薄荷3g地龙9g肝阳化风，瘀血阻络4．痰痫汤丹参、夜交藤、珍珠母各30g川芎、半夏、地龙、僵蚕各9g红花4.5g胆南星6g痰瘀交阻，肝风内动。名老中医经验1．阴阳分治（宋选卿）阳痫——病程较短，体质强壮，平素面色红润，颧红，便干，尿黄，发病急，口吐涎沫绸粘，舌质绛红，苔黄腻，脉弦滑数。方用癫痫丸：钩藤、半夏、郁金、白矾、代赭石、守宫、鱼鳔、朱砂等组成。阴痫——病程较长，体质虚弱，平时面色苍白，眼窝发青，大