搜索
改善成人糖尿病的护理：基于全民的方案当前目标─领导和资源：糖尿病负担和任其发展的代价─公众健康效应和竞争糖尿病改善优先权的花费─这种“强化的初级护理模式”─结果和未来的挑战美国糖尿病的负担发病率和死亡率─死亡率：按死因列第3位，每年死亡182,000人─每10-15年死亡率翻番─糖尿病死亡率男性逐渐降低，而女性相反。─成人糖尿病患者死亡70%同心机梗塞或脑血管意外有关。─临床调查表明控制高血糖，异常脂蛋白血症和高血压以及使用ASA可降低宏观和微观并发症的危险。2型糖尿病的初级预防─锻炼身体─控制体重─芬兰研究发病率降低57%−糖耐量异常的平均年龄在60岁左右−每8周集中进行饮食指导，然后每3个月一次−有计划锻炼身体，每周至少3次−体重降约5公斤糖尿病人的经济负担放任不管的代价3年花费冠心病伴糖尿病单纯糖尿病$8,600$9,000$9,600$10,400$11,600$38,700$40,200$42,500$45,600$49,700$0$10,000$20,000$30,000$40,000$50,000$60,0006%7%8%9%10%HBAlc选择改善目标并非所有目标均一致优化糖尿病的治疗目的─差距分析─考虑大众的健康利益—需治疗数，结果─考虑支付者增加的直接花费─临床策略：血糖控制脂类控制血压控制使用阿斯匹林未选择改善目标的糖尿病患者比例60%60%40%60%50%70%10%10%0%20%40%60%80%非冠心病人LDL＜130冠心病人LDL＜100HbA1c＜#血压＜130/85使用阿斯匹林HbA1c＜71年内肾脏检查2年内眼部检查系列1需要治疗5年以预防微血管并发症进展的人数287201020304050607080NNT控制血压控制血糖−10/5mmHg−1%HbA1c防止微观结果各种糖尿病改善策略对于大众健康的影响5年内每10000糖尿病人预防的结果1075614050100150血压控制HbA1c改善1%HbA1c改善10%需要治疗5年后以预防心脏病发作或中风的人数6122040600102030405060冠心病患者血压低于100mmHgAlc低于1％ASA非冠心病患者LDL＜130mg/dl冠心病患者LDL＜100mg/dl控制血压HbA1c改善1%使用阿斯匹林非冠心病患者LDL＜130mg/dlHbA1c改善10%S15002503038111200050100150200250300350400450500宏观预防结果各种糖尿病改善策略对于大众健康的影响5年内每10000糖尿病人预防的结果糖尿病改善策略的直接花费文献记录花销/患者/年降血压50%患者需要3+3联药物$630降血糖高强度管理日常监控、口服药和胰岛素$1600-3600使用阿斯匹林325mgecpo一天一次$20降低密度脂蛋白他汀类药物，氯贝特$700-1400每10000糖尿病病人采用可选糖尿病护理改善策略确保健康的5年净花费（增加的治疗成本—由预防成效节省）成本（节省）血压控制（$4,800,000）使用阿斯匹林（$3,300,000）控制HbA1c＜10%$5,700,000控制HbA1c＜10%$64,800,000冠心病患者低密度脂蛋白＜100mg/dl$4,100,000非冠心病患者低密度脂蛋白＜130mg/dl$11,400,000糖尿病改善目标─基于人口总体计算，推荐的各种糖尿病临床护理成本和效果各不相同。─使用阿斯匹林和控制血压具有最优的效益成本比。糖尿病改善目标─心脏病人同非心脏病人相比，控制脂类的效果好成本低。─血糖控制是糖尿病护理的重要因素。血糖控制的成本和效果同护理所要达到的HbA1c水平密切相关。强化的初级护理模式优于创新疾病管理强化的初级护理模式—优点─护理系统的投资─对众多临床领域的延伸效益─强化而不是削弱护理的连续性和协作性─对病人无创─更好深入人群成功的慢性疾病护理：—给医生的信息─要么做，要么终止（实习题目的经济性和幅度）─不要责备病人—解决问题─互相协作更重要−病人之间协作−由护士、教育家和其他医生组队强化的初级护理模式—基础数据和信息系统支持高效的护理团队积极的患者简明的方针示意图CQI强化的初级护理模式—操作CQI登记管理监督计划护理和积极超越区分先后次序动态的登记或风险表─每个患者的医生和诊所，每3个月更新一次─糖尿病人按照HbA1c水平由高到低列表，然后附上冠心病状态和低密度脂蛋白水平─允许预先的、基于人口的管理─91％的ID糖尿病对94％的阳性预计值敏感。─医生积极反馈监控临床状态或风险─HbA1c、低密度脂蛋白和冠心病的状况─希望控制血压，使用阿司匹林或吸烟的状况─关键决定：临床哪方面需要重视−做好做的？还是−做该做的？根据风险区分病人─对于许多护士和教育家的新概念─采用临床状况和主观意愿两个指标─重点聚焦愿意改变的病人（由具体主题划分—吸烟、节食、活动度、一般的糖尿病护理）─状态极差的患者影响大多数愿意改变的患者─不要忽视无症状的患者—如果这样，注定的临床成功和财政灾难（流水线效应）积极超越—预先护理─除医生诊治之外还需做很多─授予护士和教育者权利─尊重患者的宪法权利和隐私─医嘱直接来源于诊所，通常护士pt知道─首先复查：药物治疗强度─其次复查：激发和教育需求随访计划─相应决策支持─采用复杂方式，手工—太昂贵─采用简单方式移动医疗记录/自动系统─流水单是水平较差诊所的解决方式。─进行AMR的诊所对于有血糖负荷的糖尿病人较好，但还有更好的解决办法。HbA1c中数统计7.26.96.86.96.76.38.37.97.87.77.57.19.69.18.98.98.68.2678910199419951996199719981999HbA1c中数第25百分点HbA1c中数第75百分点统计HbA1c平均值的变化8.558.168.228.037.827.4577.27.47.67.888.28.48.68.89199419951996199719981999群体LDL变化13212912411811311011512012513013514019951996199719981999慢性疾病护理─认清问题─在患者参与下区分首要问题─启动治疗─监控反应─逐步达到目标总结─大血管风险降低40％─微血管风险降低25％─在组织（强化）精良的初级护理诊所配备兼职辅导糖尿病护士的教师（CDE认证的糖尿病教育家并不必要）─患者教育不要同明显改善的Alc相联系─改善并不是由于：开创疾病管理，内分泌学咨询（每年5%），不到2％的患者使用TZD（噻唑烷二酮类）、α葡糖苷酶或对乙级苯甲酸主要因素─卫生组织的医师参与和领导─资源—展现了“不作为的代价”─合理使用信息：根据糖尿病鉴别患者，监控、区分、预先超越和随访计划─组织诊所进行预先的，基于人口的护理─加强治疗—逐步达到目标─选择改善目标时，考虑临床征象和指标值未来方向─变化仍将继续—扩充空间以不断改善─为QI干预确定最适当的标准─重视降低血压─重视“激发患者”─重视随访计划─重视医生在护理过程和方法上的决定，从而改善医疗行为─发展“典型患者”从而推进护理