药理学问题讨论―心血管

1.某患者，男，62岁，原有风湿性心脏病。此次因发病诱发心衰，出现呼吸困难，咳嗽，浮肿伴有高血压。试讨论下述问题：⑴治疗充血性心力衰竭的药物有哪几类？其药理学基础是什么？⑵该病人首选何药治疗心衰，如果选用强心苷，请制定一强心苷用药方案。⑶若发生洋地黄中毒，出现低血钾症或快速型心律失常而无传导阻滞者，可选用哪些抗心律失常药，如何对症处理？⑷若出现传导阻滞及心动过缓，应用什么药治疗？能否用钾盐？为什么？⑸下列因素能促进强心苷产生心脏毒性，试说明理由：①心肌严重损伤；②低血钾；③低血镁；④高血钙；⑤肾功能不全；⑥肺功能不全、缺氧；⑦老年或严重消瘦病人。⑹该病人应用利尿药有何治疗意义？首选何药？无效时可改用何药？应注意什么问题？⑺血管紧张素转化酶抑制剂现已广泛应用于充血性心力衰竭，其机制是什么？⑻本病例可选用哪些抗高血压药，哪些药不宜用，为什么？⑼卡托普利治疗高血压的药理学基础是什么？2.下列高血压病人应如何选药，应注意什么问题：⑴高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者；⑵高血压合并消化性溃疡者；⑶高血压伴有精神抑郁者；⑷高血压合并心力衰竭、心脏扩大者；⑸高血压合并肾功能不全者；⑹高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；⑺高血压合并糖尿病或痛风者。3.高血压病人联合应用噻嗪类与β受体阻断药和血管扩张药可以相互增强疗效，减少不良反应，试说明理由。4.试说明硝酸酯类和β受体阻断药合用治疗心绞痛增加疗效的道理。5.下列药物合用有什么不良后果？⑴地高辛治疗充血性心力衰竭时合用奎尼丁；⑵利多卡因治疗室性心动过速时合用普萘洛尔；⑶普萘洛尔与维拉帕米合用治疗窦性心动过速；⑷普萘洛尔与可乐定合用治疗高血压。6.胆汁酸结合树脂与HMG-CoA还原酶抑制药合用治疗高脂血症的机制。7.简述钙拮抗剂的临床应用。8.什么是心律失常？治疗快速性心律失常的药物有哪几类？其药理机制是什么？治疗缓慢性心律失常和房室传导阻滞的药物有哪些？其药理机制是什么？治疗充血性心力衰竭的药物有哪几类？其药理学基础是什么？1.强心苷类，如地高辛等；2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药，如ACEI类、AT1受体阻断药、醛固酮受体拮抗药3.利尿药，如氢氯噻嗪；4.肾上腺素受体阻断药，如美托洛尔、比索洛尔等；5.血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等；6.其他：非苷类正性肌力药如拟交感神经药多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药米力农；钙拮抗药氨氯地平；精氨酸加压素受体阻断药如拖伐坦等。其药理学基础药理作用及作用机制强心苷：–正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，提高心肌收缩的最高张力和最大收缩速率，增强衰心的每搏做功和搏出量，使心室残余血量减少，室壁张力降低，降低心肌耗氧。–非正性肌力作用：直接抑制交感神经活性，直接增强迷走神经的活性，出现负性频率作用（P-P间期延长）和负性传导作用（P-R间期延长），进一步延长心室舒张期，降低心肌耗氧。–对肾的作用：对心衰患者有明显的利尿作用；–对心电图的影响：T波压低甚至倒置，ST段呈鱼钩状，P-R和P-P间期延长，Q-T间期缩短。RAAS抑制药-ACEI：药理作用：1.降压及治疗心衰的作用：扩张血管，降低心脏前、后负荷；2.对血流动力学的作用：降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压，增加心排出量，降低左室充盈压、左室舒张末压，增加肾血流量，扩张冠状动脉和脑内大血管；3.抑制和逆转心血管结构重构：抑制心肌和血管平滑肌细胞增生及心肌间质纤维化。作用机制：1.抑制循环及局部组织中ACE的活性，使AngII生成减少；2.缓激肽降解减少，NO和PGI2释放增加；3.AngII对交感神经传递的易化作用减弱（抗交感作用）；4.减少或清除氧自由基，保护缺血再灌注心肌。利尿药：1.促进Na+、H2O排泄，减轻容量负荷，降低心脏前、后负荷；2.消除或缓解静脉充血及肺淤血、肺水肿和外周水肿。中度CHF，口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用；严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，静脉注射呋塞米。受体阻断药：阻断受体，抑制交感神经张力，防止高浓度儿茶酚氨对心脏的毒性；上调心肌细胞受体，恢复对儿茶酚氨的敏感性，促进心肌舒缩功能协调；减慢心率，延长左室充盈时间和顺应性，降低能量消耗；抗心律失常，降低心衰猝死发生率；抑制RAAS激活，减少交感神经介导的肾素、血管紧张素和醛固酮的释放及对心肌的损害作用。急性心衰不用血管扩张药：•硝酸酯类：静脉滴注，主要扩张静脉，降低前负荷，用于冠心病、肺楔压增高和肺淤血明显的CHF患者；•肼屈嗪：扩张小动脉，降低外周阻力和后负荷，适用于外周阻力较高的CHF患者（如高血压心脏病）；•硝普钠、哌唑嗪：扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷，增加心排血量，用于外周阻力高，肺楔压高的HF。钙拮抗药：长效钙拮抗药氨氯地平可用于心衰的治疗，可降低心衰患者的病死率短效钙拮抗药可使CHF恶化，增加病死率⑵该病人首选何药治疗心衰，如果选用强心苷，请制定一强心苷用药方案。慢性心衰：强心苷：对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致心衰效果最好，对贫血、甲亢、肺心病、心肌炎等因缺氧和能量产生障碍的CHF患者疗效差，对伴有机械阻塞性病变如二尖瓣狭窄和缩窄性心包炎者无效或有害。ACEI和AT1受体阻断药、受体阻断药、利尿药急性心衰：扩血管药：硝酸甘油、硝普钠利尿药：呋塞米强心苷类：地高辛、毒毛花苷K给药方案：地高辛+ACEI或利尿药地高辛用药方案：•全效量法：0.25mg,tidX2,维持量：0.25mg/d。此法中毒率高，少用。•每日维持量：0.25mg/d，6~7d达稳态，此法不适于急性病例。（3）若发生洋地黄中毒，出现低血钾症或快速型心律失常而无传导阻滞者，可选用哪些抗心律失常药，如何对症处理？①补钾：KCl1.5~3g溶于500ml5%GS静滴，轻者口服KCl溶液，1g，q4h）低K+的影响：低K+膜电位心肌细胞兴奋性，传导，膜对Ca2+的竞争性抑制作用，Ca2+内流，后除极和触发活动，心律失常，心肌收缩力。补K+的意义：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，阻止后者与Na+-K+-ATP酶结合；激活Na+-K+-ATP酶；心肌细胞K+外流，最大复极电位绝对值，浦氏纤维自律性。②苯妥英钠（或利多卡因）：各种室性心律失常。A.电生理相符：为Ib类抗心律失常药物，轻度阻滞心肌细胞0相和4相Na+内流，自律性和室内传导；B.与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶；C.为CYP3A4诱导剂，可加速地高辛的代谢③阿托品：用于心动过缓或房室传导阻滞（II度）；④地高辛抗体Fab片段：迅速中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶而解除毒性。⑷若出现传导阻滞及心动过缓，应用什么药治疗？能否用钾盐？为什么？•可选用阿托品•不能用钾盐。高K+可降低细胞内外K+梯度最大复极电位加重传导阻滞。（5）下列因素能促进强心苷产生心脏毒性理由：①心肌严重损伤：能量的产生和利用障碍，收缩蛋白破坏，心肌收缩力；细胞膜损伤，K+丢失，膜内外K+梯度，膜电位绝对值，自律性，传导性；Na+-K+-ATP酶功能，强心苷抑制该酶，易中毒。②低血钾：见上。③低血镁：Mg2+是Na+-K+-ATP酶依赖的金属辅酶，Mg2+Na+-K+-ATP酶活性Na+-K+泵功能自律性，传导障碍心律失常；Mg2+为Ca2+的生理性拮抗剂④高血钙：Ca2+为心肌兴奋收缩偶连的偶连因子，强心苷升高细胞内Ca2+的浓度，高Ca2+可使强心苷的作用更敏感。故用药期间常忌钙补钾。⑤肾功能不全：强心苷的肾清除率，原形肾排者尤为明显（地高辛60~90%，毒毛花苷K、花苷C几乎为100%，洋地黄毒苷10~20%⑥肺功能不全、缺氧：肺缺氧肺血管收缩肺动脉高压心脏负担；缺氧心肌细胞能量产生障碍心肌细胞Na+-K+-ATP酶抑制；缺氧细胞膜通透性，细胞内失K+心律失常。⑦老年或严重消瘦病人：前者肝肾功能下降，后者储存库⑹该病人应用利尿药有何治疗意义？首选何药？无效时可改用何药？应注意什么问题？首选塞嗪类：中效能利尿药，作用温和持久，对轻、中度心源性水肿好；该患者伴有高血压，该药又是治疗高血压的一线用药无效或急性心衰肺水肿改用高效能利尿药（袢利尿药）如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。注意的问题：①定期查血K+，补K+；②高效能利尿药剂量不宜过大（因尿液排泄速度超过水肿液进入血浆的速度时，造成继发性醛固酮增多，降低利尿效果）。血容量回心血量心衰⑻本病例可选用哪些抗高血压药，哪些药不宜用，为什么？大多数抗高血压药物如利尿药、ACEI、AT1受体阻断药、钙通道阻滞药、扩张血管的药物、中枢性降压药均能用于本病例。不宜用的少数药物有：胍乙啶：可使心输出量减少，加重心衰；神经节阻滞药如樟黄米芬、美卡拉明、六甲溴铵，因作用过强、过快，副反应多受体阻断药不宜用于急性心衰（肺水肿）：因可使心输出量下降。⑼卡托普利治疗高血压的药理学基础是什么？抑制ACE，AngII生成；缓激肽降解扩张血管；减少醛固酮的分泌，利于排钠利尿；抑制交感神经活性，使NE，PGI2；抑制心血管结构的重构。⑴高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者：由于患者血浆肾素活性较高，宜用受体阻断剂，哮喘、变异型心绞痛、房室传导阻滞和病窦综合征的患者禁用；不能突然停药可用钙通道阻滞药：各类药物各有特点，主要有维拉帕米、地尔硫卓，硝苯地平不能用。2.下列高血压病人应如何选药，应注意什么问题：⑵高血压合并消化性溃疡者：宜用可乐定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促进胃酸分泌；⑶高血压伴有精神抑郁者：不宜用中枢性降压药可乐定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的镇静作用不明显；⑷高血压合并心力衰竭、心脏扩大者：宜用ACEI和AT1受体阻断药（可降压、治疗CHF，防止和逆转心肌肥厚）和受体阻断药（也能逆转或减慢CHF的心肌肥厚及心脏纤维化，但不宜用于急性心衰）。⑸高血压合并肾功能不全者：不用明显减少肾血流量或具有肾脏损伤作用的药物如受体阻断药和胍乙啶（使心输出量降低，肾血流）；噻嗪类利尿药可血浆尿素氮，加重肾功能不全，螺内酯可引起高K+血症，高效能利尿药可用。宜用钙通道阻滞药如硝苯地平等；糖尿病肾病可用ACEI类（可增加肾血流量）。⑹高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受体阻断药，最好用钙通道阻滞药。⑺高血压合并糖尿病或痛风者：噻嗪类利尿药高血糖、高尿酸血症慎用受体阻断药可降低血糖，掩盖降糖药的低血糖反应。3.高血压病人联合应用噻嗪类与β受体阻断药和血管扩张药可以相互增强疗效，减少不良反应，试说明理由。①三者降压机制不同，协同增效；②减少单个药物的用药剂量，互相抵消和克服其不良反应；药物不利因素扩血管药（1受体阻断药哌唑嗪等）兴奋交感NCO，HR；代偿性肾素分泌水钠潴留噻嗪类利尿药肾素分泌AngII，血脂β受体阻断药阻断肌肉内血管β2受体，降压不充分，血脂4.试说明硝酸酯类和β受体阻断药合用治疗心绞痛增加疗效的道理。硝酸甘油：①扩张动脉和静脉，前、后负荷，反射性兴奋交感神经，心率，心肌收缩力；②回心血量左室充盈压，心内膜下供血；③促进血流重分布，缺血区灌注，促进侧枝循环的生成。普萘洛尔：①阻断1受体心率，心肌收缩力，但心室容积增大，射血时间延长，阻断2受体，使外周阻力升高；②增加缺血区血液供应：用药后心肌耗氧量，非缺血区不要过多的氧，故血管收缩，血液流向缺血区；心率，心室舒张期延长，有利于血液从心外膜下流向心内膜。5.下列药物合用有什么不良后果？⑴地高辛治疗充血性心力衰竭时合用奎尼丁：奎尼丁可从组织中置换出地高辛，并使后者的清除率降低，合用应减少地高辛的用量。⑵利多卡因治疗室性心动过速时合用普萘洛尔：后者肝血流量，抑制利多卡因在肝内代谢，利多卡因的毒性⑶普萘洛尔与维拉帕米合用治疗窦性心动过速：两者均